Medizin

Neue Prothesen für alle kaputten Gelenke

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Uwe Groenewold

Foto: pa, Timm

Jedes wichtige Gelenk lässt sich heute ersetzen: Nicht nur Hüfte, Knie, Schulter, Ellbogen und Sprunggelenk, sondern auch die Gelenke in Zehen oder Fingern: Neue High-Tech-Materialien und verbesserte Operationstechniken machen es möglich und sorgen für deutlich verbesserte Lebensqualität.

Die Zahl der implantierten künstlichen Gelenke steigt rasant an: Pro Jahr werden in Deutschland inzwischen rund 400.000 Prothesen eingesetzt. Und die behandelten Patienten werden immer jünger. Etwa jeder zehnte ist zum Zeitpunkt der Operation unter 65, sagt Klaus-Peter Günther aus Dresden, Präsident der Deutschen Gesellschaft für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie (DGOOC): „Vor 20 Jahren war ein künstliches Gelenk praktisch die letzte Maßnahme für alte und kranke Menschen im Lehn- oder Rollstuhl. Heute ist die sogenannte Endoprothetik ein erfolgreiches Verfahren der modernen Medizin, von dem insbesondere jüngere und jung gebliebene Arthrosepatienten mit einem enormen Gewinn an Lebensqualität profitieren."

Mit einem Gelenkersatz können geübte Sportler heute wieder Ski fahren, Tanzen oder Golf spielen, während die künstliche Hüfte oder das neue Knie früher lediglich einigermaßen schmerzfreies Gehen ermöglichte. Neue Materialien, die lange im Körper verbleiben und erheblichen Belastungen standhalten können, sowie innovative Operationstechniken haben diese Entwicklung ermöglicht.


In deutschen Kliniken wurden im vergangenen Jahr 220.000 Hüft- und 160000 Kniegelenke eingesetzt. Dazu kommen etwa 10.000 Schultergelenke, annähernd 5000 Sprunggelenke sowie jeweils etwa 1000 Ellbogen, Finger- oder Zehengelenke. Die Zahlen sind dramatisch gestiegen und haben sich zum Beispiel bei den Kniegelenken innerhalb von fünf Jahren verdoppelt. Eine Entwicklung, die nicht nur positiv zu sehen ist, wie Günther meint: „Viele Kliniken versuchen sich am Markt zu halten, indem sie die Implantation von Kunstgelenken anbieten, ohne darauf spezialisiert zu sein. Das macht uns als Fachgesellschaft Sorgen."

Der Bedarf an Kunstgelenken steigt in allen Altersklassen


Denn der Erfolg der Behandlung hänge ganz wesentlich von der Erfahrung und dem Geschick des Operateurs ab. Patienten sollten vorab lieber einmal mehr nachfragen, rät Günther. Die DGOOC fordert seit Jahren die Einführung eines Endoprothesenregisters, um kontinuierlich die Qualität der Eingriffe überprüfen zu können – bislang vergeblich. Bei jedem zweiten Erwachsenen über 50 knirscht es im Gebälk. Knie und Hüfte, Wirbelsäule, Finger und Schulter sind besonders häufig von Arthrose, dem schmerzhaften Gelenkverschleiß, betroffen; erkranken kann jedoch jedes der rund 200 Gelenke im menschlichen Bewegungsapparat.


Mit steigender Lebenserwartung nimmt die Arthrose zu. Aber auch die Zahl jüngerer Patienten wächst und wächst. Neben erblichen Komponenten spielen Übergewicht und Bewegungsmangel eine entscheidende Rolle bei der Krankheitsentstehung. Nicht trainierte Gelenke, die zu viele Pfunde tragen müssen, sind geradezu prädestiniert für den fatalen Knorpelabrieb. Eine frühere Gelenkverletzung oder Fehlbelastungen durch X- oder O-Beine begünstigen den degenerativen Prozess.


Die Entscheidung für ein künstliches Gelenk sollte wohlüberlegt sein, rät Günther allen Betroffenen: „Erst wenn alle anderen Behandlungsmaßnahmen ausgeschöpft sind, der Patient es also über drei bis sechs Monate vergeblich mit Schmerzmedikamenten, Krankengymnastik, reduzierter Belastung und weiteren lindernden Verfahren versucht hat und die Arthrose im Röntgenbild klar nachweisbar ist, dann können Arzt und Patient gemeinsam die Implantation einer Endoprothese beschließen."

Riesige Auswahl an Implantaten


Welche Operationstechnik und welche Prothese am besten geeignet sind, hängt von verschiedenen Faktoren wie dem genauen Krankheitsbild oder der Knochenqualität des Patienten ab. Denn die Auswahl der Implantate und Materialien ist gewaltig, der Markt hart umkämpft. Allein in Deutschland werden 200 verschiedene Hüftimplantate angeboten, darunter welche mit kurzem und mit langem Schaft, welche aus Kobalt, Titan oder Keramik, welche mit Kunststoff oder welche, die alle Materialien in sich vereinen.


Auch die Frage der Verankerung ist von großer Bedeutung. Wird das Kunstgelenk mit Knochenzement befestigt, ist es häufig schneller belastbar. Bei der zementfreien Lösung muss weniger gesunde Knochenmasse geopfert werden, dafür dauert es etwas länger, bis sich Prothese und Knochen miteinander verbinden. Günther: „Auch die Form der Prothese ist sehr wichtig; bei der Hüfte wird zum Beispiel häufig ein gebogener Schaft verwendet, der der natürlichen Krümmung des Oberschenkelknochens möglichst nahe kommt. Mittlerweile gibt es für jeden Patienten eine Lösung, die seinen Bedürfnissen am ehesten entspricht."


Das Alter des Patienten spielt beim Gelenkersatz nur noch eine untergeordnete Rolle, denn die Standzeiten des neuen Gelenks, die Haltbarkeit der Prothese, haben sich wesentlich verlängert. 90 bis 95 Prozent der künstlichen Hüften halten heute 20 Jahre und länger; vereinzelt wurden schon Standzeiten von über 30 Jahren beobachtet. In den Labors der Implantathersteller wird mit Hochdruck daran geforscht, das Anwachsverhalten und die Biomechanik von künstlichen Gelenken permanent zu verbessern. Untersucht wird zum Beispiel, Kunstgelenke mit einer Plasmabeschichtung zu versehen, sodass sich Knochenzellen besser anlagern können und eine schnellere und längere Integration des neuen Gelenks im Körper ermöglichen. Auch werden vor allem bei jüngeren Patienten unter 60 Jahren häufig nur noch die Oberflächen des verschlissenen Gelenks, die Gleitflächen, abgetragen und ausgetauscht, sodass eine notwendige Wechseloperation in späteren Jahren kaum Probleme bereitet.


Die Operationstechniken haben sich – vor allem an Knie, Hüfte und Schulter – ebenfalls verbessert. Bisher war in der Regel ein „offener“ Eingriff mit langen Hautschnitten notwendig, bei dem Bänder gedehnt und Muskeln vorübergehend abgelöst werden mussten. Inzwischen ist es vielfach möglich, das neue Gelenk mit kürzeren Hautschnitten und weniger Gewebeverletzungen einzusetzen. Weil die Chirurgen dabei nicht immer optimale Sicht aufs Gelenk haben, kann auch ein spezieller Computer mit Navigationssystem zu Hilfe genommen werden. Damit kann der Eingriff vorab exakt geplant werden, sodass es gelingt, die Prothese millimetergenau zu positionieren und gleichzeitig umliegendes Gewebe zu schonen.


„Diese weniger invasiven Techniken scheinen gewisse Vorteile zu haben. Der Blutverlust während der Operation ist geringer, der Patient erleidet etwas weniger Schmerzen und kann schneller wieder nach Hause entlassen werden“, sagt Günther. Bessere Ergebnisse nach dem Krankenhausaufenthalt bringt das neue Operationsverfahren hingegen nicht. „Verschiedene Studien konnten keinen funktionellen Unterschied drei, sechs oder zwölf Monate nach der Operation feststellen. Die Technik erhöht lediglich den Komfortfaktor des Patienten und wird von Kliniken deshalb manchmal auch leider als Marketing-Tool eingesetzt."


Die Komplikationsraten beim operativen Gelenkersatz sind sehr niedrig. Nach Untersuchungen der Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung sind in deutschen Krankenhäusern 2008 beim Einsetzen einer neuen Hüfte nur in 0,7 Prozent der Fälle Wundinfektionen aufgetreten, bei 1,6 Prozent der Patienten kam es zu Blutergüssen und Nachblutungen. Auch die Langzeitergebnisse sind ausgezeichnet, wenn der Eingriff von erfahrenen Operateuren ausgeführt wird.


Wie die sogenannte Ulmer Arthrosestudie zeigte, waren vor ihrer Hüftoperation nur 36 Prozent der Patienten sportlich aktiv, fünf Jahre danach waren es 52 Prozent. Für ältere Patienten gilt Ähnliches, ergab im vergangenen Jahr eine Untersuchung des Beth Israel Deaconess Medical Center in Boston. Die 51 befragten älteren Patienten, darunter 18 über 75 Jahre, benötigten im Schnitt zwölf Tage, um wieder selbstständig zu laufen. Nach durchschnittlich 49 Tagen konnten sie leichte Hausarbeiten erledigen, und annähernd jeder Dritte widmete sich bereits nach sechs Monaten wieder seiner Gartenarbeit.