Medizin

Neue Strategien und Taktiken gegen Brustkrebs

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Elke Bodderas

Foto: picture-alliance / obs / pa

Brustkrebs ist ein Chamäleon: Zehn Formen sind bekannt, und die Häufigkeiten ändern sich. Was steckt dahinter? Wie gefährlich ist ein Tumor in der Brust tatsächlich? Pauschale Chemotherapien sind teils höchst umstritten. Unter Ärzten und Patientinnen wächst Hoffnung auf sanftere Therapien.

Unlängst veröffentlichte eine große deutsche Boulevardzeitung eine sehr gewöhnliche, alltägliche Geschichte. Sie handelte von einer 26jährigen Frau mit Brustkrebs, einem von 57000 neuen Erkrankungsfällen im Jahr in Deutschland. Die Erkrankte heißt Janine P., eine Schwimmerin. Sie ertastet einen Knoten in ihrer Brust, den sie nacheinander von zwei Ärzten untersuchen lässt. „Drei Monate abwarten, danach schauen wir weiter“, sagt der eine Arzt. „Sofort operieren, bestrahlen, zusätzlich Chemotherapie und Hormone“, sagt der andere. Janine P. folgt dem Zweiten. Sie wird operiert, bestrahlt, hormonell wie chemisch behandelt. Aber bis heute ist ungeklärt, wie gefährlich ihr Tumor tatsächlich gewesen war. Ob die erheblichen Nebenwirkungen durch die Chemotherapie sinnvoll in Kauf genommen worden waren, ob die Hormontherapie, die sie mit 26 Jahren vorzeitig in die Wechseljahre versetzte, unangemessen, nutzlos gewesen war. Bis heute hat Janine P. keine Gewissheit darüber, ob der Knoten in ihrer Brust nicht weit ungefährlicher war als angenommen.

Die widersprüchlichen Empfehlungen der beiden Ärzte von Janine P. sind typisch für das Krankheitsbild Brustkrebs und charakteristisch für das tiefgespaltene Lager der Ärzteschaft. Von 100 Patientinnen, die eine Chemotherapie akzeptieren, um auf den bloßen Verdacht hin mögliche Krebsherde im Körper zu zerstören, sind nur fünf Frauen tatsächlich so krank, dass diese Behandlung mit ihren enormen Risiken angemessen wäre. 95 Prozent der Erkrankten sind mit einer Operation, bei anschließender Strahlen- oder Tablettentherapie optimal behandelt. Bei diesen Frauen, statistisch sind es 10.000 jährlich in Deutschland, gilt eine Chemotherapie als überflüssige Belastung. Der medizinische Jargon nennt das „übertherapiert“.


Unterm Strich steht heute die Chance, lebenslang ohne Brustkrebs davon zu kommen, bei neun zu eins. Durchschnittlich ist die Gefahr mit 65 Jahren am höchsten, bei der erblichen Form sogar schon 20 Jahre früher. Aber steht die Diagnose fest, kommt die wichtige Frage: Welcher Tumor wächst langsam und beherrschbar, und welcher wird aggressiv den ganzen Körper mit Metastasen überschwemmen, sodass einer Chemotherapie unausweichlich ist? Es ist die entscheidende Frage, die auch Brustkrebsspezialisten meist unbeantwortet lassen müssen. Am Tumor selbst lässt sich nur schwer erkennen, wie er sich verhalten wird – Brustkrebs ist nicht gleich Brustkrebs. „Da fällt die Entscheidung, ob eine Chemotherapie erforderlich ist oder nicht, oft aus dem Bauch heraus“, sagt Professor Nadia Harbeck, Leiterin des Brustzentrums der Universitätsfrauenklinik Köln. Der Übersicht halber haben sich deutsche Onkologen inzwischen auf zehn grobe Krebs-Klassifikationen festgelegt, denen sich die meisten Tumore zuordnen lassen. Allerdings – gerecht werden sie der Vielfalt des wuchernden Chamäleons damit bei weitem nicht. Ein Vergleich von Gewebeproben, die Mediziner in den 1980er- und 1990er-Jahren gesammelt haben, ergab: Der Brustkrebs hat sich über die Jahre immer wieder zu neuen Erscheinungsformen entwickelt. Diese haben eine Richtung: Patientinnen müssen heute eher damit rechnen, von einem speziellen, langsam wachsenden Tumor in der Brust befallen zu sein. Mit Abstand am häufigsten stellen Onkologen einen Krebstyp fest, der molekulare Antennen für weibliche Hormone besitzt. An diesem Tumor sind inzwischen mehr als die Hälfte der Brustkrebs-Patientinnen erkrankt. Deren Krebszellen werden durch die Geschlechtshormone Östrogen und Progesteron stimuliert. Frauen mit diesem Befund werden öfter geheilt, bekommen seltener Metastasen als andere und werden daher auch seltener rückfällig.


Um erneutes Krebswachstum auszuschließen, tilgt der behandelnde Arzt meist medikamentös die Geschlechtshormone im Körper. Das gelingt gut – nach fünf Jahren sind 80 Prozent der Patientinnen noch am Leben – aber mit dem leidvollen Nebeneffekt, dass jüngere Patientinnen vorzeitig in die Wechseljahre versetzt werden.


Auch angesichts dieser Erfolge stellen mehr und mehr Krebsforscher die bisherige Herangehensweise mit einer hochdosierten Chemotherapie jetzt grundsätzlich in Frage. Zu ihnen gehört Robert Gatenby, Chef der Abteilungen für Radiologie und Krebsstatistik am Moffit Cancer Center in Tampa, Florida. Vor kurzem forderte Gatenby in „Nature“ einen grundlegenden Strategiewechsel in der Therapie, unabhängig davon, ob es sich um Brust-, Prostata-, Darmkrebs oder anderen Krebs handele. Letzte Woche legte er mit drei seiner Kollegen nach: In „Cancer Research“ raten die Ärzte davon ab, Krebs mit hochdosierten Chemotherapien zu behandeln. Statt ihn völlig zu beseitigen, sei es sinnvoller, den Tumor so gut es geht einzuschränken. So würde der Patient zwar nicht völlig geheilt. Aber er lebte länger bei weniger Leid. So hätten Studien schon in den 90ern ergeben, dass bei Brustkrebs eine Hochdosis-Chemotherapie mehr schadet als nützt. Schon werden andere Tumore weniger aggressiv als früher behandelt. Dort hat sich das Prinzip durchgesetzt, den Krebs zu kontrollieren und stabil zu halten.


Dass diese Strategie weitere Erfolge verspricht, zeigen Versuche mit Mäusen. Gatenby pflanzte ihnen menschlichen Eierstock-Krebs ein – und beobachtete die Tumore in zwei Mäuse-Lagern. Die eine Mäusegruppe behandelte Gatenby mit einer Chemotherapie, mit der höchsten vertretbaren Dosis. Den anderen verabreichte er nur so viel, dass die Tumore nicht mehr weiter wuchern sollten. Bei den Mäusen mit der hohen Dosis, stellte Gatenby fest, verschwanden zwar die Tumore – um aber bald darauf in anderer Form zurückzukehren. Sie waren unempfindlich gegen die Chemie geworden. Die nur leicht behandelten Mäuse behielten dagegen ihren Krebs – aber sie lebten mit der Niedrig-Dosis-Therapie genauso lange wie ihre gesunden Artgenossen.


Lässt sich von diesem Versuch auf einen Erfolg beim Menschen schließen? Wie niedrig ist eine Niedrig-Dosis-Therapie zu bemessen, um einen Tumor chemisch in der Schwebe zu halten?

Umstritten wie die pauschale Chemotherapie ist unter Ärzten auch der Nutzen von Mammographie (rechts). Der Krebstod der Schauspielerin Barbara Rudnik hat wie ein Plädoyer für die Brustkrebs-Vorsorge gewirkt. Allerdings ist vielen Medizinern inzwischen klar, dass die Hoffnung „früher erkennen, länger leben“ nicht aufgehen kann. Studien brachten an den Tag, dass Mammographien oft mehr schaden als nützen. Unter 1000 Frauen, die sich alle zwei Jahre die Brust röntgen lassen, ist eine, die dieser Untersuchung ihr Leben verdankt. Aber fast 100 dieser untersuchten Frauen sehen sich entweder einem falschen Krebsverdacht ausgesetzt oder ihr Tumor wird übersehen. Auch sind schon gesunde Brüste entfernt worden.


Als Alternative gegen die Mammographie treten deshalb nun blinde Frauen an, die in sechs deutschen Zentren dafür ausgebildet werden, Knoten in der Brust zu ertasten. Das Unternehmen „Discovering Hands“ war von Kontrolleuren begleitet - sie protokollierten, ob die Tastuntersucherinnen tatsächlich auf eine ähnliche Treffgenauigkeit kommen wie Fachärzte. Im Vergleich standen sich Blinde und Fachärzte bei 452 Patienten gegenüber. Die Befunde wurden per Ultraschall kontrolliert. Zwar lagen im Ergebnis die Blinden gleichauf mit den Medizinern. Allerdings waren die Knoten, die den Blinden verdächtig vorkamen, oft kleiner als die der Ärzte.