HIV

Aids ist kein Todesurteil – und noch immer bedrohlich

Vor 20 Jahren mussten HIV-Patienten noch bis zu 20 Pillen am Tag schlucken. Heute ist meist nur noch ein Medikament notwendig, um das Virus in Schach zu halten.

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„Hätte ich mich zehn Jahre früher angesteckt, das wäre die Katastrophe gewesen“, sagt Bernd B. aus dem Rhein-Main Gebiet. Er hat das Humane Immundefizienz Virus, kurz HIV, im Jahr 2001 von seinem Partner bekommen. “Ich war damals wie gelähmt und dachte, das passiert doch immer nur den anderen”. Nun war es ihm passiert. Nach der Schockstarre folgte der Gang zu seinem Hausarzt, der ihn sofort an eine Schwerpunktklinik für HIV- und Aidsmedizin überwies. Dort halfen Bernd die Ärzte, wieder nach vorn zu schauen. Nur einen Monat nachdem er von der Krankheit erfahren hatte, bekam er die ersten Medikamente, um das Virus in Schach zu halten, damit die Krankheit Aquired Immune Deficiency Syndrom (Aids), erst garnicht ausbricht.

Eine Ansteckung mit dem HI-Virus kam Anfang der Neunzigerjahre noch einem Todesurteil gleich. Damals mussten HIV-Patienten noch bis zu 20 Pillen am Tag schlucken - auch weil das tückische Virus sich schnell an die Medikamente gewöhnte und sich Resistenzen bildeten. Die Patienten mussten schwere Nebenwirkungen wie Nerven- und Leberschäden oder Nierenerkrankungen, ertragen. Viele starben früh. Im Jahr 1994 erreichte die Todesstatistik der Aids-Toten einen traurigen Höhepunkt, nach Angaben des Robert-Koch Instituts erlagen in diesem Jahr 2123 Menschen in Deutschland der Krankheit. Die Sterbezahlen sind seitdem rückläufig, auch wenn sich seit 2001 wieder mehr Menschen mit dem HI-Virus anstecken.

Heute ist das Leben mit dem Virus leichter. “Die wahnsinnigen Nebenwirkungen sind Schnee von gestern”, sagt Christian Hoffmann, Internist, Spezialist für HIV-Medizin und Vorstand der Deutschen Aids-Gesellschaft e.V. Wer sich heute mit dem Virus infiziert, könne 20 bis 30 Jahre, vielleicht sogar länger damit leben. Die Forschung entwickelt immer neue Medikamente, zur Behandlung des Virus und auch welche mit dem Ziel der Heilung und Prävention. Aber es werde immer schwieriger, Neuentwicklungen auf den Markt zu bringen, so Hoffmann. Denn die heutigen Medikamente seien so gut, dass jedes Zusätzliche einen großen Vorteil mitbringen müsse, um den Schritt aus der Forschung zum Patienten zu machen.

Auch wenn schon viele Erkenntnisse über das HI-Virus aus den Laboren der Forschung und Pharmaindustrie gekommen sind - heilbar ist die Krankheit bis heute nicht. Ohne Behandlung führt das HI-Virus unweigerlich zum Tod.

Gelangt das Virus, beispielsweise durch Geschlechtsverkehr, in den Körper, startet es seinen Angriff auf das menschliche Immunsystem. Es trägt Rezeptoren, mit denen es vorzugsweise an die CD4+-Rezeptoren der T-Lymphozyten – Zellen aus der Gruppe der weißen Blutkörperchen – andockt. Diese Zellen spielen bei der Abwehr von Krankheiten eine große Rolle. Normalerweise erkennen sie Erreger und geben dem Körper das Signal, Angreifer, wie beispielsweise Grippeviren oder bakterielle Erreger, zu vernichten. Das HI-Virus ist tückisch: Es dringt in die T-Lymphozyten ein und nutzt sie, um sich selbst fortzupflanzen. Die T-Lymphozyten verlieren so ihre Wächterfunktion im Immunsystem und andere Krankheiten haben leichtes Spiel.

Deswegen ist es wichtig, das Virus früh zu erkennen und zu behandeln. Aber, “die eine super-duper Therapie gibt es nicht”, sagt Hoffmann. Wenn Menschen mit der Diagnose HIV in Hoffmanns Praxis kommen, gehe es darum ihnen die Therapie zu verschreiben, die am besten zu ihnen passt. Das klärt Hoffmann in langen Gesprächen mit seinen Patienten, in denen er mit ihnen über ihre Lebensgewohnheiten spricht. Manche Pillen müssen mit dem Essen eingenommen werden, andere regelmäßig jeden Abend. Die so genannte “Compliance”, dass sich der Patient an die Anweisungen des Arztes hält, ist bei der HIV-Therapie besonders wichtig. Denn wenn Patienten die Pilleneinnahme vergessen, oder ihre Medikamente falsch einnehmen, kann das schnell zu Resistenzen führen. Deswegen zielt die Forschung darauf ab, für den Patienten möglichst unkomplizierte Medikamente zu entwickeln.

Einen Monat, nachdem Bernd seine Diagnose erhalten hatte, fing er mit der antiretroviralen Therapie (ART) an. Zu diesem Zeitpunkt war sein Immunsystem bereits geschwächt. Die Zahl der T-Lymphozyten mit den CD4+-Rezeptoren in seinem Blut war niedrig. Er musste von Anfang an nur eine Pille täglich schlucken. Bernd nahm “Trizivir”, ein so genannter Nukleosidischer Reverse-Transkriptasehemmer (NRTI), mit einer Kombination von drei Wirkstoffen. Durch die Behandlung wurde sein Immunsystem wieder aufgebaut.

Wer verstehen will, wie HIV-Medikamente wirken, muss zunächst wissen, wie tückisch das HI-Virus im Menschen arbeitet. Wie jedes Virus ist auch das HI-Virus allein nicht lebensfähig. Es besitzt Erbinformationen, verschiedene Enzyme, eine Kapsel, eine Hülle und Rezeptoren, mit denen es an die Zielzelle andockt. Um sich zu vermehren, muss das HI-Virus in eine andere Zelle eindringen. HIV ist ein Retrovirus, das heißt die Erbinformation liegt nicht wie beim Menschen in einer doppelsträngigen Helix als Desoxyribonukleinsäure (DNA) vor, sondern in einem Einzelstrang, als Ribonukleinsäure (RNA). Wenn das Virus in die T-Lymphozyten eingedrungen ist, beginnt es mit der Hilfe eines Enzyms, der reversen Transkriptase, seine Erbinformation in doppelsträngige DNA umzuschreiben.

Die neu entstandene virale DNA kann das Virus mit einem weiteren mitgebrachten Enzym, der Intergrase, direkt in die menschliche DNA einbauen. Nun liegen der Zelle alle Informationen vor, die das Virus braucht um sich zu vermehren. Die Wirtszelle produziert alle Bausteine für die nächste Viruszelle: Nukleotide, die Bausteine für neue virale RNA und Proteine für Enzyme und Virushüllen mit Andockstellen. Die T-Lymphozyten werden zu Zwangsarbeitern des HI-Virus - ihre Aufgabe im Immunsystem nach Angreifern Ausschau zu halten, können sie nicht mehr wahrnehmen.

Bernds Medikament, der Nukleosidische Reverse-Transkriptasehemmer, greift an dem Punkt an, wo die einsträngige RNA in doppelsträngige DNA umgeschrieben wird. Durch das Medikament baut das reverse Transkriptase-Enzym falsche Bausteine in die Virus-DNA ein, die zum Abbruch der Nukleotidkette führen.

Bernd nahm “Trizivir”, das Medikament, was ihm zu Beginn der Behandlung verschrieben wurde, acht Jahre lang ein. Dann bemerkte er, dass seine Arme und Beine immer dünner, sein Bauch dagegen immer runder wurde - er litt an Lipoatrophie, einer Nebenwirkung des Medikaments. Dabei verschwindet das Unterhautfett an den Extremitäten und im Gesicht. Er probierte ein anderes Mittel aus, was bei ihm Verdauungsstörungen zur Folge hatte. An das jetzige Medikament musste sich Bernd auch erst gewöhnen: Er bekam Schwindelattacken davon.

Die Wirkstoffgruppe der Nukleosidischen Reverse-Transkriptasehemmern ist die älteste in der HIV-Medizin. Neuere Medikamente greifen an anderen Punkten im Viruszyklus an.

Die so genannten Entry-Inhibitoren blockieren beispielsweise den Eintritt des Virus in die Lymphozytenzelle. Der HI-Virus trägt auf seiner Oberfläche Rezeptoren, die nach dem Schlüssel-Schloss-Prinzip an die so genannten CD4+-Rezeptoren auf der Oberfläche der Lymphozytenzellen andocken. Prinzipiell wäre es möglich, die CD4+-Rezeptoren der Lymphozyten zu blockieren, um das Virus nicht an ihre Zielzelle heranzulassen - so wie ein Schiff nicht im Hafen andocken kann wenn alle Liegeplätze belegt sind. Nur haben die CD4+-Rezeptoren der T-Lymphozyten auch eine wichtige Funktion im Immunsystem: Sie spielen eine Rolle bei der Erkennung von Krankheitserregern im Körper und der Auslösung des Abwehrprozesses. Außerdem können sie sich an die Erreger einer vorherigen Infektion erinnern. Forscher haben herausgefunden, dass der HI-Virus aber nicht nur an die CD4+-Rezeptoren andockt, sondern wie bei einer zweiten Halteleine am Bootssteg auch an die sogenannten CCR5-Rezeptoren. Manchen Menschen fehlen diese Rezeptoren, sie werden aber trotzdem nicht krank. Sie sind immun gegen das HI-Virus, weil ihnen die zweite Andockstelle fehlt. Diesen Effekt machten sich die Entwickler des neuen Medikaments PRO-140 zunutze, das sich noch in der klinischen Prüfung befindet. Es dockt nur an den CCR5-Rezeptor an, ohne die Funktion der Lymphozyten zu stören. So geschützt, gelangt das HI-Virus nicht in die Wirtszelle.

Die jüngste Wirkstoffgruppe interveniert beim Einbau der Virus-DNA in das Erbgut der Wirtszelle und nennt sich Intergrase-Inhibitoren. Das erste Medikament in dieser Gruppe, Raltegravir, wurde in der Europäischen Union 2007 zugelassen. Ein zweites, Eltegravir, befindet sich derzeit in der letzten Phase der klinischen Prüfung vor der Marktzulassung.

Eines haben alle HIV-Medikamente die heute verwendet werden gemeinsam: Sie können weder eine Infektion verhindern, noch können sie das Virus vollständig aus dem Körper vertreiben. “Mein größter Wunsch ist natürlich eine vollkommene Heilung”, sagt Bernd. Viele Medikamente wurden mit genau diesem Ziel entwickelt, konnten es aber in der Klinik nicht erreichen.

Aber würde die Pharmaindustrie mit einer Heilung der Aids-Epidemie nicht auch ihre treuesten Kunden verlieren? HIV-Medikamente müssen ein Leben lang eingenommen werden und sie sind nicht günstig. Nach Angaben des Statistischen Bundesamtes lagen die Kosten durch HIV in Deutschland im Jahr 2008 bei 144 Millionen Euro. Geld, meint Hoffmann, sei kein Grund nicht an einer endgültigen Lösung zu forschen. “Jeder, der einen Ansatz zur Heilung findet, würde sich in der Wissenschaft unsterblich machen”, sagt Hoffmann. “Ohne die Forschung der Pharma-Industrie gäbe es kein einziges Medikament gegen HIV”. Aber warum, wenn mit allen Kräften daran geforscht wird, ist es immer noch so schwierig das Virus wieder los zu werden?

Die Antwort liegt in den sogenannten anatomischen Reservoirs. An verschiedenen Orten im Körper liegen inaktive von HI-Viren befallene Zellen. Prof. Trono vom Laboratory of Virology and Genetics an der École Polytechnique Fédérale de Lausanne beschäftigt sich mit den Schläferzellen. Diese seien wahrscheinlich im Immunsystem verteilt, so Trono: im Darm, im zentralen Nervensystem, vielleicht sogar im Gehirn. Die ART greife die anatomischen Reservoirs nicht an, weil es sich um Zellen handele, die schon infiziert seien, in denen der Virus aber keine Proteine für seine Vermehrung herstelle. So könnten die antiretroviralen Medikamente die ruhenden Zellen nicht finden. Werden die Medikamente allerdings abgesetzt, so Trono, könnten die HIV-befallenen Zellen in den anatomischen Reservoirs aktiv werden und ungehindert den Virus weiterverbreiten. Deswegen müssten HIV-Patienten auch lebenslang ihre Medikamente regelmäßig einnehmen, um ein Aufleben der inaktiven Zellen zu verhindern. “Es ist wie ein falsches Wort in einem Buch. Es ist da, aber man findet es nicht”, sagt Trono, trotzdem könne es schaden. Solange die HIV-Medizin den Virus in den anatomischen Reservoirs nicht auslöschen kann, ist auch eine vollständige Heilung nicht garantiert.

Professor Joachim Hauber am Heinrich-Pette Institut für Zellbiologie und Virologie in Hamburg versucht mit seiner Entwicklung auch den Virus in den anatomischen Reservoirs zu besiegen. In seinem Labor wurde die tre-Rekombinase entwickelt, ein Enzym, das wie eine Schere in den Virus-infizierten Zellen funktioniert. Es schneidet das Virus-Erbgut wieder aus der Zell-DNA heraus und verdaut sie. So soll man “im ureigensten Sinn einer Heilung das integrierte Provirus wieder loswerden”, sagt Hauber. An Mäusen, die mit einem menschlichen Immunsystem ausgestattet wurden, funktioniert das Enzym schon. Es erkennt Anfangs- und Endsequenzen der viralen DNA und weiß, wo es anfangen muss zu schneiden und wo der letzte Schnitt angesetzt werden muss.

Problematisch sei, wie man das Enzym in die Zellen der HIV-Patienten hinein bekommt. Eine Behandlung in Tablettenform, sagt Hauber, sei nicht möglich. Eine, wenn auch sehr aufwendige Möglichkeit sei, den Patienten blutbildende Stammzellen aus dem Knochenmark zu entnehmen und diesen Zellen im Labor das Gen für die tre-Recombinase einzupflanzen. Danach müssten die Stammzellen wieder zurück ins Knochenmark der Patienten eingeführt werden. Hier könnten sie dann Lymphozyten produzieren, die schon mit dem Scheren-Enzym ausgestattet sind. Der Angriff des HI-Virus auf die mit der tre-Recombinase ausgestatteten Lymphozyten könnte so zum Kampf gegen Windmühlen werden. Die Idee dabei sei, nicht in jeden Lymphozyten das Enzym einzubauen, sagt Hauber, sondern das Immunsystem so weit zu kräftigen, dass es sich selbst gegen die restlichen Viren, wie die in den anatomischen Reservoirs, wehren kann. “Das ist wie beim 100-Meterlauf. Die ersten 80 bis 90 Meter werden selbst gelaufen, die restlichen zehn Meter muss das Immunsystem übernehmen”, so Hauber.

Bisher ist der sicherste Schutz vor einer Infektion mit dem HI-Virus die Prävention mit Kondomen. Aber schon kurz nachdem das Virus entdeckt wurde, versuchten Wissenschaftler einen Impfstoff gegen es zu entwickeln, bislang erfolglos. Im vergangenen Jahr gelang einem amerikanischen Forscherteam vom Scripps Research Institute in La Jolla, Kalifornien, möglicherweise ein großer Schritt auf dem Weg zu einem Vakzin. Sie fanden einen Patienten, der schon viele Jahre mit HIV infiziert ist, bei dem Aids jedoch auch ohne die Behandlung mit Medikamenten nicht ausgebrochen ist. In seinem Körper arbeiteten zwei Antikörper, der gegen 75 Prozent aller HI-Viren wirken. Diese Antikörper sollen nun bei der Entwicklung eines Impfstoffs eingesetzt werden.

Erst in der vergangenen Woche wurden die Studienergebnisse über ein Medikament veröffentlicht, dass das HIV-Risiko bei Männern drastisch senken soll. “Truvada” heißt die Pille, die schon in der antiretroviralen Therapie eingesetzt wird. In der Studie an der rund 2500 homosexuelle Männer teilnahmen, konnte das Risiko sich mit dem Erreger zu infizieren um etwa 73 Prozent gesenkt werden. Auch bei diesem Medikament ist die regelmäßige Einnahme wichtig um einen Schutz zu gewährleisten. Noch ist die Prävention mit Truvada allerdings sehr teuer, rund 800 Euro würde eine Monatspackung kosten. Die Wissenschaftler wollen aber an einem Gel mit dem Truvada-Wirkstoff Tenofovir entwickeln, das beim Geschlechtsverkehr verwendet werden könnte. Ein ähnliches Gel mit demselben Wirkstoff wurde bereits an Frauen getestet. Es verringerte in einer Pilotstudie mit 900 Teilnehmerinnen das HIV-Ansteckungsrisiko um rund 55 Prozent, wenn die Frauen sich an die Gebrauchsanleitungen hielten und das Gel regelmäßig beim Geschlechtsverkehr nutzten.

Als Bernd sich infizierte, dachte er, dass sich sein ganzes Leben ändern würde. Das war dank der Medikamente nicht der Fall. Heute hört er ganz genau auf seinen Körper. Jede Gewichtsschwankung, jeden Pickel, jedes Herzpochen nimmt er bewusst wahr. Was passiert wäre, wenn er sich zehn Jahre früher angesteckt hätte und ihm nicht die heutige antiretrovirale Therapie zur Verfügung gestanden hätte, möchte er sich nicht ausmalen: “Ich habe immer noch verdammt viel Glück gehabt”, sagt er.