Krankenhäuser

In Deutschland wird zu viel operiert

Routinemäßige, meist problemlos verlaufende Operationen scheinen Zeichen eines gut organisierten Gesundheitssystems. Doch Experten kritisieren: Es gibt viel zu viele Eingriffe, die dem Patienten nicht nutzen, Risiken bergen und Kosten verursachen. Sie nutzen nur dem Operateur, der daran verdient.

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Arthroskopien am Knie, invasive Herzkatheteruntersuchungen, Gebärmutter-Entnahmen: In kaum einem anderen Land der Welt raten Ärzte so schnell zu einer Operation oder einem diagnostischen Eingriff wie in Deutschland. Dabei bringen viele gängige Eingriffe den Patienten nachweislich keinen Nutzen, aber Risiken.


Geradezu euphorisch priesen Mediziner jahrelang die sogenannte Vertebroplastie zur Stabilisierung eingebrochener Wirbelkörper: Bei dem minimal-invasiven Eingriff spritzen Ärzte Knochenzement in den Hohlraum des Wirbels, der so von innen gefestigt werden soll. Das Prinzip klingt einleuchtend. „Das Verfahren ist eigentlich bestechend“, sagt Hartwig Bauer, Generalsekretär der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie. Deshalb habe der Einsatz der Vertebroplastie in den letzten Jahren stark zugenommen.


Tatsächlich schien der Eingriff zuverlässig zu helfen. Die meisten vorher schmerzgebeutelten Patienten fühlten sich danach besser. Nun trüben zwei Studien aus den USA und Australien das schöne Bild. In beiden Untersuchungen wurde eine Hälfte der Patienten mit der Vertebroplastie behandelt, während die übrigen einer Scheinoperation unterzogen wurden. Zur Überraschung der Fachwelt war der Erfolg in beiden Gruppen ähnlich.


„Wir behaupten nicht, dass die Vertebroplastie nicht funktioniert, denn irgendwie tut sie das“, sagt David Kallmes von der Mayo Clinic, der die US-Studie leitete. „Aber in beiden Patientengruppen besserten sich Schmerz und Funktionsfähigkeit gleichermaßen, egal ob ihnen Zement injiziert wurde oder nicht." Die Wirkung beruht offensichtlich weitgehend auf dem Placebo-Effekt. Der ist durchaus real, doch ob der operative Eingriff die Kosten und ein gewisses Restrisiko für den Patienten rechtfertigt, ist die Frage.


Dass die im renommierten „New England Journal of Medicine“ veröffentlichten Untersuchungen die ärztliche Praxis verändern werden, darf bezweifelt werden. Wie lange eindeutige Studienresultate von der Fachwelt ignoriert werden, zeigt das Beispiel arthroskopische Chirurgie, einer der häufigsten Eingriffe am Knie.


Schon vor sieben Jahren ergab eine Untersuchung, dass die sogenannte Gelenktoilette bei einer Arthrose des Knies nicht hilft und Risiken birgt, beispielsweise Infektionen. Als vorigen Herbst eine zweite Studie dieses Resultat bestätigte, riet der US-Verband der Orthopädischen Chirurgen (AAOS) von dem Eingriff bei Arthrose-Patienten ab.


Dessen ungeachtet bieten hierzulande nach wie vor insbesondere niedergelassene Chirurgen ihren Patienten das Verfahren an, für das bei einem Kassenpatienten etwa 500 Euro berechnet werden. „Ich habe nicht den Eindruck, dass die Studien einen Wandel bewirkt haben“, sagt der Heidelberger Chirurg und Kniespezialist Professor Hans Pässler. „Jede Woche behandle ich Arthrose-Patienten, die unnötig operiert wurden, und denen es danach schlechter ging als vorher."


Eine Leitlinie, wann ein arthroskopischer Eingriff sinnvoll ist und wann nicht, gibt es in Deutschland nicht. Und niemand weiß, wie häufig solche Operationen zwischen Flensburg und Oberstdorf vorgenommen werden und wie oft es dabei zu Komplikationen kommt. Hermann Mayr von der Deutschsprachigen Arbeitsgemeinschaft für Arthroskopie (AGA) schätzt, dass sich jedes Jahr bundesweit 550.000 Menschen dieser Operation unterziehen.


Rund 15 Prozent der Eingriffe entfallen laut Mayr auf Kniearthrosen, trotz des fehlenden Nutzens. Pässler hält auch einen großen Teil der 300.000 arthroskopischen Meniskusoperationen für unnötig. Ingesamt sei in Deutschland etwa die Hälfte aller Arthroskopien überflüssig, schätzt er.


Aber warum setzen Ärzte ihre Patienten wider besseres Wissen einem Risiko aus? „Ökonomische Gründe spielen sicher eine gewisse Rolle“, meint Pässler. Verbandsgeneralsekretär Hartwig Bauer glaubt ebenfalls, dass finanzielle Interessen insbesondere niedergelassene Mediziner dazu verleiten können, solche Operationen vorzunehmen.


Auch bei anderen Problemen greifen deutsche Mediziner schnell zum Skalpell. Bei der Zahl der implantierten Herzschrittmacher nimmt Deutschland in Europa eine Spitzenposition ein, ebenso bei entnommenen Gebärmuttern oder invasiven Herzkatheteruntersuchungen. „Es wird zu viel operiert“, kritisiert Pässler und nennt als weiteres Beispiel die Entfernung der Plica. Wenn Ärzte beim Blick ins schmerzende Kniegelenk nichts finden, entfernen sie gern diese Schleimhautfalte. So wird aus dem schlecht bezahlten rein diagnostischen Eingriff eine lohnendere operative Therapie.


Der Missstand deutet auf ein grundlegendes Problem hin. Während Medikamente oder manche medizinische Produkte vor einer Zulassung in Untersuchungen überprüft werden, müssen neue chirurgische Verfahren ihren Nutzen nicht unter Beweis stellen. „Es gibt keinen Zwang, solche Studien durchzuführen“, sagt Edmund Neugebauer von der Universität Witten-Herdecke.

Inzwischen zeichne sich aber zunehmend der Wille ab, den Nutzen der Verfahren systematisch zu überprüfen, auch wenn dies meist mit großem Aufwand und Kosten verbunden sei. „Diese Studienkultur setzt sich ganz langsam durch“, sagt Neugebauer. „Wir haben großen Nachholbedarf."


Aber wie können sich Patienten vor unnötigen Eingriffen schützen, wenn ein Arzt zur Operation rät oder gar drängt? Auf diese Frage geben alle Experten den gleichen Tipp: Im Zweifelsfall unbedingt eine unabhängige zweite Meinung einholen.