Die Abrechnungspraxis der Berliner und Brandenburger Krankenhäuser kennt Constance Mitsch, 43, sehr genau. Die Fachärztin für Anästhesie führt im Auftrag des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) Kontrollen vor Ort durch. Sie prüft Abrechnungsunterlagen bei Helios, bei Vivantes, an der Charité und auch bei kleineren Kliniken. 215.000 Prüfaufträge erteilten die Krankenkassen dem MDK im vergangenen Jahr. Mitsch sagt, dass 60 Prozent der eingesehenen Abrechnungen fehlerhaft gewesen seien. Tendenz steigend.
„Das passiert leider in allen Kliniken“, sagt Mitsch. Die Grenze zwischen Versehen und vorsätzlichem Betrug sei oft fließend. Schon oft hatte sie den Verdacht, dass entweder fahrlässig gehandelt oder sogar betrogen wurde. „So etwas lässt sich immer sehr schwer nachweisen“, sagt Mitsch. Nach derzeitiger Gesetzeslage müssten Krankenhäuser keine besondere Sorgfalt an den Tag legen, in den seltensten Fällen werde sanktioniert. „Meist ist es so, dass der Überbetrag zurück gezahlt wird, dann ist die Sache erledigt“, sagt Mitsch.
Patienten, die sich an Einsparungen im Gesundheitssektor gewöhnen mussten, werden stutzig. Die Kosten steigen, ebenso die Kassenbeiträge. Ist der demografische Wandel der alleinige Grund dafür? Oder tragen auch Falschabrechnungen an Krankenhäusern oder Medizinischen Versorgungszentren dazu bei?
Derzeitiges Abrechnungssystem am Pranger
Nach Abrechnungsskandal bei den DRK-Kliniken steht nun der Helios-Konzern im Visier der Ermittler. Am Dienstag wurden während einer Razzia am Standort Berlin-Buch kistenweise Unterlagen beschlagnahmt. Der Vorwurf lautet: Abrechnungsbetrug im großen Stil. Beschuldigt sind 14 Mitarbeiter. Ärzte, der Ärztliche Direktor, der Geschäftsführer. Das Landeskriminalamt geht davon aus, dass sie nicht ausreichend qualifizierte Assistenzärzte hoch komplizierte, ambulante Untersuchungen durchführen ließen. Diese Tätigkeiten sollen als Chefarztbehandlungen abgerechnet worden sein.
Alle Berliner Krankenkassen haben inzwischen Missbrauchsbekämpfungsstellen für Falschabrechnungen eingerichtet. Sie prangern das derzeitige Abrechnungssystem an. Samt seiner Komplexität und Intransparenz lade dies zum Betrug geradezu ein, heißt es. Über 40 Millionen Euro forderte die AOK im vergangenen Jahr von Kliniken aus Berlin und Brandenburg zurück. Jede vierte Abrechnung, die der MDK prüft, sei falsch. „Die Krankenhäuser müssen stärker in die Pflicht genommen werden, korrekt abzurechnen“, sagt Sprecherin Gabriele Rähse. Fehler passieren, aber leider lasse sich in einigen Fällen nicht ausschließen, dass fehlerhafte Abrechnungen der Gewinnoptimierung der Häuser dienen.
Ähnlich argumentiert die Techniker Krankenkasse, die TK forderte in 2010 zwei Millionen Euro von Berliner Krankenhäusern zurück. Es komme längst nicht jeder Betrug zur Anzeige, heißt es bei der TK. „Fakt ist, dass es eine steigende Tendenz bei fehlerhaften Abrechnungen gibt“, sagt Athanasios Drougias, Sprecher der Barmer GEK. Die Politik müsse Anreize setzen, damit Kliniken ihrer Sorgfaltspflicht stärker nachkommen.
Kassen kritisieren Gesetzeslage
Die Kassen finden die derzeitige Gesetzeslage ungerecht. Die momentane, rechtliche Situation sieht so aus, dass Kassen den MDK mit der Prüfung beauftragen. Bleibt die Rechnungsprüfung bei der Klinik ohne Beanstandung, muss die Kasse eine Aufwandspauschale in Höhe von 300 Euro an das Krankenhaus zahlen. Im umgekehrten Fall, etwa wenn ein Krankenhaus zuviel abgerechnet hat, gibt es keine Sanktion. Für gewöhnlich werden die Überbeträge zurück überwiesen.
Zu den Geschädigten in Betrugsfällen gehört auch die Kassenärztliche Vereinigung Berlin (KV). Durch Abrechnungsbetrug, heißt es bei der KV, sei in den vergangenen sechs Jahren ein Schaden von 20 Millionen Euro entstanden, davon allein 16 Millionen Euro in MVZ. In der aktuellen Diskussion um fehlerhafte Abrechnungen prangert die KV das System der Medizinischen Versorgungszentren (MVZ) an. Diese MVZ würden durch Kapitaleigner geführt und würde durch eine unübersichtliche, anonyme Struktur zum Betrug verleiten. Keine weiteren Klinik-MVZ für Berlin lautet die eine Forderung. KV-Vorsitzender Uwe Kraffel fordert Strukturreformen. „Die bestehenden MVZ müssen aus den Konzernen herausgelöst werden und in den Besitz von Ärzten übergehen“, sagt Kraffel. Die DRK-Kliniken haben inzwischen 13 Millionen Euro an die KV zurückgezahlt, das Verfahren ist noch immer nicht abgeschlossen.
