Gesundheit

Warum entzündete Mandeln gefährlich sein können

Bei der Infektabwehr des Körpers spielen die Mandeln eine wichtige Rolle: Allerdings kann ein chronisch entzündeter Hals den ganzen Körper krank machen – besonders Kinder sind gefährdet. Trotzdem ist eine Operation in den meisten Fällen überflüssig und birgt zudem Risiken. Doch es gibt gute Alternativen.

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Jahrzehntelang haben sich Hals-Nasen-Ohren-Ärzte und Kinderärzte aufgeregte Debatten geliefert über die Frage, ob und wann die vergrößerten Mandeln eines Kindes operiert werden müssen. Doch jetzt ist Versöhnung in Sicht: Vertreter beider Disziplinen haben sich auf gemeinsame Richtlinien geeinigt. Quintessenz: Für eine Operation bei Kindern unter sechs Jahren sollen künftig strengere Maßstäbe gelten.

Nachdem in Österreich innerhalb eines Jahres sechs Kinder an Blutungen nach einer Mandeloperation gestorben waren, haben sich die Österreichischen Gesellschaften für Hals-Nasen-Ohrenheilkunde, Kopf- und Halschirurgie und für Kinder- und Jugendheilkunde auf gemeinsame Empfehlungen geeinigt. Sie sprechen sich gegen eine vorschnelle Entfernung der Mandeln aus und empfehlen einen operativen Eingriff bei Kindern unter sechs Jahren nur noch dann, wenn die Mandelentzündung nicht mit einer antibiotischen Behandlung bekämpft werden kann.


Mit dem gleichen Tenor hat jetzt auch das „Deutsche Ärzteblatt“ einen zertifizierten Beitrag zu den Mandel-OPs veröffentlicht, der von Vertretern beider medizinischen Disziplinen gemeinsam verfasst wurde. An der Entstehung des Fortbildungspapiers waren unter anderen Professor Boris Stuck von der Universitäts-HNO-Klinik Mannheim und Professor Horst Schroten von der Klinik für Kinder- und Jugendmedizin in Mannheim beteiligt.


Wann immer die Rede ist von Angina tonsillaris, Tonsillitis palatina oder Pharyngotonsillitis, ist das Gleiche gemeint – eine Halsentzündung, an der die Gaumenmandeln (Tonsillen) beteiligt sind. Das Kind hat starke Hals- und Schluckschmerzen, spricht mit kloßiger Stimme, Kopf und Bauch tun ihm weh, manchmal muss es auch erbrechen. Die Lymphknoten am Hals sind häufig ebenfalls geschwollen und schmerzen. Das Kind fiebert.

Dahinter steckt eine Entzündung des sogenannten lymphatischen Rachenrings, eines komplizierten Abwehrsystems, das aus den Rachen-, Gaumen- und Zungenmandeln besteht. Ursache der Entzündung sind bei kleinen Kindern meist Viren, bei größeren häufig auch Bakterien. Gelegentlich führen aber auch Stress und Aufregung zu Halsentzündungen. Nicht ohne Grund spricht der Volksmund vom „Kloß im Hals“ oder von der Angst, die einem „die Kehle zuschnürt“.

Frühalarm für Krankheiten

Die Gaumenmandeln spielen für die Infektabwehr des Körpers eine wichtige Rolle, besonders in den ersten Lebensjahren. Sie sind eine Art Frühwarnsystem der Krankheitsabwehr. Während der gesamte Rachen nur eine Oberfläche von etwa 45 Quadratzentimetern aufweist, sind die Mandeln in ihrem Inneren von tiefen Gängen durchzogen und haben dadurch eine Oberfläche, die – flach ausgelegt – der Größe eines DIN-A5-Bogens entsprechen würde. Die darauf verteilten Zellen nehmen Krankheitserreger und Allergene aus der Umwelt auf, entschlüsseln deren Eigenschaften und senden die Informationen an die übrigen Organe des Immunsystems.

Sie können aber offenbar noch mehr. Wie HNO-Ärzte der Universitätsklinik Innsbruck vor einigen Jahren entdeckten, produzieren die Mandeln selbst eine keimtötende Substanz. Die Innsbrucker Ärzte nahmen Gewebeauszüge aus 21 herausoperierten Gaumenmandeln und versetzten sie mit einer genau abgemessenen Zahl von Streptokokken-Keimen. Genauso viele Erreger wurden zur Kontrolle auf normalem Blutserum „bebrütet“. Das Ergebnis: Während die Krankheitserreger in den Petrischalen der Kontrolle munter wucherten, gelang es auf dem Mandelgewebe keinem einzigen Keim, sich zu vermehren!

Im Vorschulalter steckt hinter den meisten akuten Mandelentzündungen eine harmlose Virusinfektion. Gegen Viren ist die Medizin nach wie vor weitgehend machtlos. Zum Glück bessern sich die virusbedingten Entzündungen meist schon nach drei Tagen von selbst. Man braucht sie also nicht zu behandeln. Anders bei der sogenannten Streptokokken-Angina, die besonders Kindern das Leben schwer macht. Hier sind die Erreger Bakterien, die mit Penizillin bekämpft werden können.


Für die Unterscheidung von Virus- und Bakterieninfektionen gibt es einige Faustregeln: Bei einer Virusinfektion ist die Rachenschleimhaut lediglich gerötet, das Kind hat Schnupfen und hustet, ist heiser und muss sich räuspern. Die Temperatur ist leicht erhöht. Sind die Mandeln von Bakterien befallen, erkennt der Arzt kleine weißliche Stippchen oder gelblich-weiße Beläge auf ihrer Oberfläche. Die Halslymphknoten sind geschwollen, das Fieber steigt auf Werte über 38,5 Grad. In der Regel hat das Kind aber keinen Schnupfen, keinen Husten, und es ist nicht heiser.


Sind Streptokokken-Keime die Ursache der Hals- oder Mandelentzündung, wird der Kinder- und Jugendarzt eine Behandlung mit Antibiotika empfehlen. Sie töten die Bakterien ab und beschleunigen die Heilung des Kindes. Schon vom zweiten Behandlungstag an steckt das Kind außerdem niemanden mehr an. Dennoch muss man das Medikament genau nach Vorschrift weiter geben – auch wenn es dem Kind schon wieder gut geht! Nur so werden die Erreger mit Sicherheit abgetötet und können keine Resistenz gegen Antibiotika entwickeln. Die vom Arzt vorgeschriebene Behandlungsdauer schwankt zwischen fünf und zehn Tagen.


Es ist aber auch aus einem anderen Grund sehr wichtig, die verordnete Therapie gewissenhaft durchzuführen: Ohne Penizillin kann es nach einer eitrigen Angina schwere Komplikationen geben. In dem die Mandeln umgebenden Gewebe kann sich eine Eiteransammlung bilden. Besonders gefürchtet sind die späteren Folgekrankheiten entzündeter Mandeln: rheumatisches Fieber, Herzerkrankungen oder eine Nierenentzündung durch die Eitererreger.

Quark lindert Schmerzen

Ganz gleich, welcher Erreger hinter den Halsschmerzen steckt, mithilfe von Hals- und Brustwickeln mit oder ohne Quark lassen sich die schlimmsten Beschwerden des Kindes meist beseitigen. Schwillt der Hals stark an, hilft ein feuchtkühler Halswickel oder eine Eiskrawatte (dabei werden Eiswürfel in einem Frotteehandtuch um den Hals gelegt).

Salbeitee kann zum Gurgeln und zum Trinken verwendet werden. Salbei hält Bakterien, Pilze und Viren gleichermaßen in Schach, fördert den Auswurf und hemmt das Schwitzen. Tee aus Thymiankraut und Malvenblättern wirkt gegen Bakterien und fördert den Auswurf, Kamillenblüten hingegen hemmen die Entzündung.

Zu Beginn der Infektion haben sich bei Kindern ab etwa zwei Jahren Schwitzpackungen bewährt. Das Kind bekommt zunächst heißen Lindenblüten- oder Fliedertee zu trinken und wird bis zur Schulterhöhe in ein nasses Bettlaken (handwarm) gewickelt. Darüber kommen eine Wolldecke und anschließend eine Decke oder ein Federbett. Von Beginn des Schwitzens an kann das Kind 30 bis 60 Minuten in der Packung bleiben. Wenn es sich jedoch nicht wohlfühlt, sollte man die Packung sofort unterbrechen.

Jede Mandel bildet Gift

Jahrzehntelang haben Kinderärzte und Hals-Nasen-Ohren-Ärzte darüber gestritten: Operieren oder nicht? Früher rieten die meisten HNO-Ärzte bereits zur Entfernung der Gaumenmandeln, wenn ein Kind innerhalb eines Jahres drei schwere Anginen durchgemacht hat. Der angesehene Kölner HNO-Arzt Professor Joseph Matzker (1923–1997) behauptete sogar im „Gesundheits-Brockhaus“ 1984: „Es gibt nach fachärztlicher Auffassung keine ‚gesunde Mandel'; jede Mandel ist eine Bildungsstätte von Toxinen.“ Die Entfernung der Mandel stelle deshalb „eine der wirksamsten Maßnahmen dar, mit der die Gesundheit und damit das Lebensschicksal eines Menschen in günstiger Weise gesteuert werden kann“.

Im kinderärztlichen Standardwerk „Lust/Pfaundler: Pädiatrische Diagnostik und Therapie“ liest es sich anders: „Große Tonsillen sind allein nicht die Ursache von häufigen Infekten, sondern vielmehr Ausdruck einer immunologischen Auseinandersetzung mit eindringenden Keimen; nach Entfernung der Tonsillen pflegen sich die Infekte eine Etage tiefer abzuspielen. Nach Meinung kritischer Pädiater werden allzu viele Tonsillen vergeblich geopfert: Man sollte den Wachhund, der den Eindringling verbellt, nicht erschießen!“

Für das Immunsystem sind die Mandeln in den ersten Lebensjahren besonders wichtig. Später verlieren sie ihre Bedeutung, und vom Schulalter an gibt es – zumindest aus der Sicht der Immunabwehr – keine Bedenken gegen ihre Entfernung.

Die Behauptung allerdings, dass Kinder nach der Operation aufblühen und deutlich seltener an Infekten leiden, bleibt umstritten. Denn: Häufige Infekte haben auch etwas Gutes – sie trainieren das Immunsystem. Die Zahl der Infekte lässt deshalb bei den meisten Kindern mit zunehmendem Alter automatisch nach – ganz gleich, ob mit oder ohne Mandeln.

Tagein, tagaus die eitrige Angina

Eine Erklärung für die oft unterschiedliche Einstellung von Kinderärzten und HNO-Ärzten: Der Kinder- und Jugendarzt sieht tagein, tagaus viele Kinder mit eitriger Angina, und die meisten von ihnen kann er selbst mit Penizillin erfolgreich behandeln. Die wenigen Kinder, bei denen er nicht mehr weiterweiß, schickt er zum HNO-Arzt. Bei dieser negativen Auswahl an schwer kranken Kindern, denen dann der HNO-Arzt die Mandeln herausnimmt, sieht dieser Spezialist nur den Segen seiner Methode und ist natürlich eher bereit, sie allgemein an seine Patienten zu empfehlen.

Schon die Frage, ob die Mandeln vergrößert sind oder nicht, ist schwer zu beantworten, räumen Professor Stuck und seine Kollegen im „Deutschen Ärzteblatt“ ein: „Es existiert kein objektives Verfahren. So mag eine vergrößerte Tonsille für einen Untersucher noch physiologisch unbedenklich erscheinen, während sie sich für einen anderen bereits pathologisch vergrößert und therapiebedürftig darstellt.“

Nach den aktuellen Stellungnahmen kommt die Mandeloperation vor allem in folgenden Fällen infrage: Wenn die Mandeln so vergrößert sind, dass sie Atmung und das Schlucken ständig behindern und das Kind unter nächtlichen Atemnotanfällen leidet. Operiert werden sollte auch bei Verdacht auf eine bösartige Krankheit – und genauso, wenn das Kind mehr als dreimal pro Jahr in drei aufeinander folgenden Jahren, mehr als fünfmal pro Jahr in zwei aufeinander folgenden Jahren oder mehr als siebenmal innerhalb eines Jahres an einer Angina leidet.

Gefährliche Blutungen

Bei Kindern bis zum 15.Lebensjahr werden die Gaumenmandeln heute fast immer unter Vollnarkose entfernt. Der Eingriff dauert etwa 30 Minuten. Die Wunde wird elektrisch oder mit Laserstrahlen verschorft.

Obwohl die Entfernung der Mandeln zu den Routineeingriffen zählt, darf sie nicht als völlig harmlos angesehen werden. Es kann zu einer gefährlichen Nachblutung kommen, besonders häufig am Tag nach der Operation oder zwischen dem fünften und achten Tag danach, wenn der verschorfte Wundbelag abgestoßen wird. Schon aus diesem Grund sollte die Entfernung der Mandeln gut überlegt sein, empfehlen die österreichischen Experten in ihrem Konsensus-Papier: „Die Indikation zur Tonsillektomie ist umso strenger zu stellen, je jünger das Kind ist. So wurden im Jahr 2006 in Österreich mehrere Todesfälle durch Verbluten nach Tonsillektomien bei Kindern unter fünf Jahren beobachtet.“

Wegen des Risikos lebensbedrohlicher Nachblutungen sollte bei Kindern unter sechs Jahren statt der Tonsillektomie (vollständige chirurgische Entfernung der Gaumenmandeln) immer die Tonsillotomie (Verkleinerung der Gaumenmandel unter Belassung von restlichem Tonsillengewebe und der Tonsillenkapsel) bevorzugt werden. Danach sei das Nachblutungsrisiko kleiner, und auch die Beschwerden nach der OP fallen geringer aus.

Statistiken über die Zahl lebensgefährlicher Blutungen in Deutschland gibt es nicht. In einer Umfrage ermittelte jedoch Jochen Windfuhr von der HNO-Klinik Duisburg Beunruhigendes: „Einschließlich eines Falles im Jahr 1974 wurden für den Zeitraum 1980 bis 2004 91 Patientendaten zur Verfügung gestellt. 22 Blutungen verliefen tödlich (32 Prozent). In 69 Fällen gab es Massenblutungen ohne Todesfolge. Dauerschäden blieben bei acht der 69 Patienten. 44 der 91 Patienten waren Kinder.“

Das Risiko der Vollnarkose muss auch beachtet werden. Fachleute rechnen bei 15000 bis 25000 Operationen mit einem Todesfall. Damit ist das Risiko fast genauso hoch wie die Gefahr, innerhalb eines Jahres bei einem Verkehrsunfall ums Leben zu kommen.