Säuglinge gestorben

Mainzer Uniklinik sucht tödlichen "Systemfehler"

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Torsten Thissen

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Die Folgen sind dramatisch: Zwei Säuglinge tot, einer in Lebensgefahr. Warum die tödlichen Infusionen infiziert waren, kann niemand sagen.

Mehr als 90.000 Infusionen hat die Apotheke des Universitätsklinikums Mainz in den vergangenen zehn Jahren hergestellt, und das läuft immer nach dem gleichen Verfahren ab: Neun Inhaltsstoffe werden in einem sterilen Raum zusammengemixt: Aminosäuren, Glukose, Magnesium, Kalium, Calcium, Phosphat, Natrium, Zink und Wasser. Zwei Mitarbeiter der Apotheke hätten etwa die Mischungen für die Kinderintensivstation am Freitagabend hergestellt, sagt Irene Krämer, die Leiterin der Apotheke. Es war alles wie immer. „Sie haben sogar öfter die Handschuhe gewechselt als vorgeschrieben“, sagt Krämer, das sei nachgewiesen.

Fassungslos ist die Professorin jetzt: Denn obwohl alles wie immer war, gab es irgendwo „einen Systemfehler“, wie Fred Zepp, der Direktor des Zentrums für Kinder- und Jugendmedizin der Universität Mainz sagte. Wo dieser Fehler im System liegt, konnte gestern allerdings noch niemand sagen. Nicht die Klinik, nicht die Staatsanwaltschaft, nicht die Polizei.

Klar ist, dass elf Kinder mit Darmkeimen infizierte Infusionen bekommen haben, dass zwei schwer kranke Säuglinge im Alter von acht Monaten und acht Wochen starben, dass ein weiterer Säugling sich immer noch in Lebensgefahr befindet. Man müsse eher mit einem ungünstigen Ausgang rechnen, sagte Zepp dem ZDF. Das Kind ist ein Frühchen, es ist schwach, genauso wie die beiden gestorbenen Kinder, die an einem Herzfehler litten. Bei einem der Kinder musste man bereits ohne Infektion damit rechnen, dass es nicht überleben wird. Das Kind sei deshalb auch bereits vor der Infektion auf Wunsch der Eltern notgetauft worden.

Die Staatsanwaltschaft ermittelt nun wegen fahrlässiger Tötung und Körperverletzung, die Polizei in Mainz richtete eine Sonderkommission ein.

Man müsse erst die Untersuchungen der Frankfurter Gerichtsmedizin abwarten, sagt der Leitende Oberstaatsanwalt Klaus-Peter Mieth. Erst dann gebe es einen sicheren Beweis, dass die verschmutzten Infusionen wirklich die Todesursache sind. Untersucht werden zunächst mehrere noch originalverpackte Behälter mit den Ausgangsstoffen. Falls hier keine Verunreinigung gefunden werde, könnten die industriellen Hersteller dieser Stoffe als Verursacher praktisch ausgeschlossen werden.

Falls das Bakterium von einem der Mitarbeiter in der Klinikapotheke stammt, kann dies laut Rainer Wenzel, Leiter des Referats Biologie beim Landeskriminalamt Rheinland-Pfalz, auch mithilfe des genetischen Fingerabdrucks nachgewiesen werden.

Die Uniklinik jedoch ging zunächst davon aus, dass die Ursache im Krankenhaus liegt und stellte ihr System um. So würden die Inhaltsstoffe der Infusionen nun von anderen Herstellern stammen, auch seien die eingesetzten Geräte sowie das Personal ausgetauscht worden, sagte der medizinische Leiter Norbert Pfeiffer. Zudem habe man von Lösungen, Schläuchen und Arbeitsplätzen Abstriche genommen, „wir brauchen aber Zeit, um die Untersuchungen auszuwerten.“

Laut Andreas Podbielski, dem Chef des Hygieneinstituts an der Rostocker Universitätsklinik, kommen Verunreinigungen von Infusionen häufiger vor. „Ursache dafür sind meist Fehler vom Laborpersonal“, sagt er. Alle Mitarbeiter in diesen Laboren seien zwar bestens ausgebildet und die Kontrolle der Labormethoden sei gut, bei der Herstellung Infusionen seien aber immens viele Handgriffe nötig. „Auch in Reinraumlaboren arbeiten Menschen, und dann können eben Fehler passieren.“

Immer wieder weisen Experten aber auch auf mangelnde Hygiene in Krankenhäusern hin. Schätzungen gehen davon aus, dass sich mindestens 500.000 Menschen in deutschen Krankenhäusern infizieren, etwa die Hälfte dieser Infektionen wäre vermeidbar, wenn Ärzte und Pfleger einfachste Hygieneregeln wie Händewaschen einhielten. Laut einem Report der Allianz zum Thema liegt das Infektionsrisiko für Intensivpatienten in deutschen Krankenhäusern bei über 15 Prozent der Patienten. Dabei haben nur vier Bundesländer eine Krankenhaushygieneverordnung, Berlin, Bremen, Nordrhein-Westfalen und Sachsen. Rheinland-Pfalz, wo nun die beiden Kinder starben, gehört nicht dazu.

Auf dem Klinikgelände standen am Vormittag auch besorgte Eltern. Eine Mutter sagte, sie würde ihr Kind verlegen lassen. „Doch das geht nicht, dafür geht es ihm einfach zu schlecht.“