Medizin

Strahlentherapie: Scharfschützen gegen den Krebs

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Shari Langemak

Immer häufiger behandeln Ärzte Patienten mit Protonenstrahlen. Die treffen deutlich genauer, und die Nebenwirkungen bleiben geringer

- Chemo- und Strahlentherapie bei Krebs sind gefürchtet. Übelkeit, Erbrechen, Haarausfall und Hautreizungen sind die Nebenwirkungen. Dabei sind die Behandlungen deutlich verträglicher geworden. Auch Professor Jürgen Dunst vom Universitätsklinikum Lübeck, Präsident der Deutschen Gesellschaft für Radioonkologie, berichtet über erhebliche Fortschritte in der Strahlentherapie: "Wir können Tumore heutzutage präziser bestrahlen." Die Präzision ist essenziell: Während der Tumor eine möglichst tödliche Strahlendosis abbekommen soll, muss das umliegende Gewebe geschont werden. Das ist bei vielen Tumorarten nicht einfach. Je tiefer die Geschwulst im Gewebe liegt, umso schwerer dringt die Strahlung zu ihr durch. Oder eher: Umso mehr gesundes Gewebe muss sie zuvor passieren. Konventionelle Strahlung gibt auch dort viel Energie ab - mit den entsprechenden Folgen: "Bei hohen Dosen kann es zu Langzeitfolgen wie Vernarbungen kommen. Nach Jahrzehnten ist es sogar möglich, dass bösartige Zweittumore wachsen", warnt Dunst.

Junge Patienten profitieren

Relevant ist das vor allem bei jungen Patienten, bei ihnen ist es wahrscheinlicher, dass sich aus bestrahlten Zellen später Tumore entwickeln. Lange Zeit mussten sie dieses Risiko akzeptieren. Doch seit einigen Jahren verspricht eine neue Methode weniger Nebenwirkungen - und sogar bessere Heilungschancen. Sogenannte Protonenstrahlen könnten die zukünftige Krebstherapie revolutionieren. "Man geht davon aus, dass bis zu 20 Prozent aller konventionell bestrahlten Patienten von einer Protonentherapie profitieren können", verheißt Beate Timmermann, stellvertretende Ärztliche Leiterin am Westdeutschen Protonentherapiezentrum Essen. Eigentlich wird Protonentherapie schon LANGE eingesetzt, bisher aber nur in sehr begrenztem Umfang. Das liegt vor allem daran, dass die Therapie teurer ist als die herkömmliche Strahlentherapie.

Protonenstrahlzentren sind Wunderwerke der Technik. Die Protonen werden aus Wasserstoff-Atomen extrahiert und in einem elektrischen Feld, dem Synchrotron, auf etwa drei Viertel der Lichtgeschwindigkeit beschleunigt. Elektromagneten müssen diese winzigen Energiebündel dann auf die richtige Bahn lenken. So landen sie in einer mehrere hundert Tonnen schweren Konstruktion, der Gantry, die das Strahlenbündel millimetergenau auf den Tumor schießt. Eine solche maschine kostet schnell 100 Millionen Euro. Die Therapierechnung treiben aber auch die Personalkosten in die Höhe. Ein Angestellter allein kann diesen Technikriesen kaum beherrschen. Die Bestrahlung mit Protonen kostet daher doppelt bis dreimal soviel wie die übliche Strahlentherapie, etwa 20.000 Euro.

Schwerer Behandlungsfehler

Wie wichtig eine sorgfältige Auswahl des Personals und gute Weiterbildungen sind, zeigt derzeit der Fall eines 65-jährigen Patienten aus München. Aufgrund eines bösartigen Prostatatumors sollte er im Sommer 2001 eine Protonen-Bestrahlung erhalten; 21 Mal eine Dosis von drei Gray. Die Therapie lief zwar gut an, doch nach 15 Sitzungen passierte, was niemals passieren darf: Statt der Einfachdosis erhielt der Patient die Komplettbestrahlung - 63 Gray in einer Sitzung. Mit den bereits zuvor durchgeführten Bestrahlungen hatte seine Prostata damit eine Gesamtdosis von 108 Gray abbekommen - viel zu viel. Alles, was sich im Strahlenfeld befand, starb ab oder nahm zumindest schweren Schaden. Seither leide der Patient laut eigenen Angaben unter starken Schmerzen, Stuhl- und Blaseninkontinenz sowie einem neuen Tumor im Enddarm.

Birgt die Protonentherapie also ein großes Risiko? Nein, meinen führende Strahlenexperten. Auch Dunst geht von menschlichem Versagen aus: "Nach meinem Kenntnisstand handelte es sich dabei um einen vermeidbaren Fehler beim Programmieren der Bestrahlung", sagt er. "Vorfälle wie der in München sollten aufgrund der hohen technischen Auflagen eigentlich nicht vorkommen." Doch scheinbar waren auch die damaligen Auflagen noch nicht hoch genug. "Eine Maschine sollte nicht einfach zulassen, dass ein Patient mit einer Einmal-Dosis von 63 Gray bestrahlt wird", meint Debus. Tatsächlich seien nach diesem Unglück nicht nur die Verantwortlichen entlassen, sondern auch die Sicherheitsbestimmungen verschärft worden. Mittlerweile würde die Software der Anlage solche Fehlprogrammierungen gar nicht erst zulassen.

Dem Vorfall und den Kosten zum Trotz übernehmen immer mehr gesetzliche Krankenkassen die teure Therapie - denn sie wirkt. Protonenstrahlen sind besonders dann von Vorteil, wenn umgebendes Gewebe dringend geschont werden muss. Wird sie korrekt angewendet, ist sie im Vergleich zu üblichen Bestrahlungsverfahren nämlich wesentlich treffsicherer. "Protonen bilden einen sogenannten 'Bragg-Peak' aus", erklärt Debus. "Das bedeutet, dass die Strahlung an einer bestimmten Stelle in der Tiefe des Gewebes all ihre Energie auf einmal abgibt."

Die Umgebung muss vor allem in empfindlichen Geweben geschont werden. Daher gibt es schon jetzt zwei gesicherte Indikationen, bei denen die Protonentherapie nicht nur standardmäßig empfohlen, sondern auch in jedem Fall von den Krankenkassen übernommen wird: Schädelbasistumore und Augentumore. Früher musste man die gesamte Strahlendosis hier stark reduzieren, sonst drohten Erblindung und Schäden am Zentralnervensystem. Doch dank der Protonentherapie können diese Geschwüre nun mit deutlich mehr Gray bestrahlt werden. Oft haben dann auch die Tumorzellen keine Chance mehr und sterben ab. "Statt etwa 30 Prozent bei der konventionellen Radiotherapie werden jetzt etwa 65 Prozent der Patienten geheilt", sagt Debus.

Immer öfter Kostenübernahme

Allerdings übernehmen die gesetzlichen Krankenkassen mittlerweile auch die Kosten für die Protonenbestrahlung bei vielen anderen Krebserkrankungen. Ursula Marschall, Leitende Medizinerin der Barmer GEK, berichtet, dass sich das Indikationsspektrum stetig weiter entwickle: "Wenn noch keine Studien zugrunde liegen, kann der Einsatz der Protonentherapie im Rahmen einer Einzelfallentscheidung erwogen werden." Eine Bedingung stellen die Krankenkassen jedoch: Die Therapie muss strengen wissenschaftlichen und Qualitätsanforderungen gehorchen. De facto heißt das, dass die Barmer bisher nur die Therapie in Essen und Heidelberg bezahlt. An diesen Universitätskliniken wird die Protonenbestrahlung in Studien ausgewertet.

Ähnliches war auch an den Unikliniken in Kiel und Marburg geplant. Doch von der Begeisterung von einst ist dort wenig geblieben. Schuld ist nicht der mangelnde Therapieerfolg, sondern eine Fehlkalkulation. Siemens habe sich komplett verplant, sagt Dunst. "Sie haben vertraglich zugesichert, 2500 Patienten pro Jahr behandeln zu können, tatsächlich schaffen die Anlagen aber nur die üblichen 1000 bis 1500 Patienten." Nun sollen die millionenteuren Anlagen wieder abgerissen werden. Ob es noch Hoffnung für die beiden Anlagen aus Kiel und Marburg gibt, bleibt fraglich. Nicht zuletzt werden derzeit nur wenige spezielle Tumore behandelt. Pro Jahr rechnen die Experten mit etwa 200 bis 300 Patienten aus Deutschland, Kinder inklusive. Für den Rest der Krebskranken wurde bisher noch kein Vorteil nachgewiesen. Doch sollten die bereits laufenden Studien die Überlegenheit der Protonentherapie belegen, könnte sich die Anzahl der Patienten schlagartig vergrößern.