Pflegereform

Das Ende der Minutenhilfe

Charlottenburg, Lise-Meitner-Straße. Sebastian Keller steht vor dem Eingang zu einem tristen 70er-Jahre-Bau. Er atmet noch einmal tief durch, dann drückt er auf einen Klingelknopf. Fernandez steht auf dem Namensschild. Keller, 36 Jahre alt, ist Krankenpfleger. Er arbeitet als Prüfer für den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK). Der MDK ist die Beratungs- und Begutachtungsinstitution für die gesetzlichen Kranken- und Pflegekassen in Deutschland. Anna Fernandez* hat einen Antrag auf Pflegebedürftigkeit gestellt. Der Prüfer muss nun herausfinden, wo die 78-Jährige im Alltag Hilfe benötigt und ob ihr eine der drei Pflegestufen zuerkannt werden kann. An diesem Tag hat er noch eine zweite Aufgabe, er prüft gewissermaßen doppelt. Denn die Bundesregierung will den Begriff der Pflegebedürftigkeit reformieren und damit einhergehend ein neues Begutachtungsverfahren einführen. Derzeit wird in einer Studie untersucht, ob das geplante künftige Verfahren praxistauglich ist. Deutschlandweit werden in diesem Jahr 2000 Versicherte sowohl nach dem alten als auch nach dem neuen System begutachtet, in Berlin sind es etwa 200 – 170 Erwachsene und 30 Kinder.

Anna Fernandez lebt in einer Einzimmerwohnung. Wohnraum mit Schlafnische und Balkon, Küche, Diele, Bad, alles von eher kleinem Zuschnitt. Der Weg von der Wohnungstür zur Couch ist nicht lang, dennoch fällt er der 78-Jährigen schwer. Anna Fernandez kann schlecht laufen, muss sich auf einen Stock stützen. „Die Hüfte“, sagt sie. Sie trägt eine Brille mit stark getönten Gläsern, könne schlecht sehen und sei auch sehr lichtempfindlich. In der Deckenlampe stecken fünf Glühbirnen, nur eine funktioniert. Das solle so sein, sagt die alte Dame, mehr Licht könne sie nicht vertragen. Die Rollläden vor Fenster und Balkontür sind fast vollständig heruntergelassen.

Die Nachbarin ist dabei

Sebastian Keller klappt sein Notebook auf und beginnt, Anna Fernandez Fragen zu stellen. Er erfährt, dass ihr eine Nachbarin zweimal pro Woche beim Einkaufen und Saubermachen hilft, dass sie zwei Augenoperationen hinter sich hat, seit 15 Jahren unter Diabetes leidet, außerdem unter Asthma, und dass sie ihre Medikamente noch selbst sortieren und einnehmen kann. Wenn sie zum Arzt will, muss sie meist ein Taxi rufen, weil sie den Weg zur U-Bahn nicht bewältigt, schon gar nicht allein. Die Nachbarin nimmt an dem Gespräch teil, bestätigt die Angaben, manchmal antwortet sie für ihren Schützling. „Soziales Umfeld entlastet bedarfsweise“ notiert Keller. Die Konversation ist schwierig. Anna Fernandez stammt aus Spanien, sie spricht nicht fließend Deutsch. Früher arbeitete sie bei den Alliierten, in einem Restaurant. Auch Keller hat einen Gast mitgebracht: Gesundheitssenator Mario Czaja (CDU), der erfahren möchte, wie sich das neue vom alten Begutachtungssystem unterscheidet.

Der Prüfer fragt nach weiteren Beschwerden. Sie müsse nachts mehrmals zur Toilette, sagt sie. Und, nach einer Pause: „Der Rücken tut weh.“ Keller hakt nach. Schließlich räumt sie ein, dass sie ohne Hilfe der Nachbarin nicht in die Badewanne zum Duschen kommt. Es fällt ihr sichtlich schwer, über so Privates zu sprechen – und das liegt offensichtlich nicht nur an der Sprachbarriere. „Körperpflege und Bekleidungswechsel erschwert aufgrund von Rückenschmerzen“, tippt Keller in sein Notebook. Zwischendurch findet er heraus, betont beiläufig, wie es um Schlaf und Appetit der Versicherten bestellt ist.

Dann muss Anna Fernandez ein paar Übungen absolvieren. Arme hochheben, Hände im Nacken verschränken, erst die eine, dann die andere Hand auf den Rücken legen, mit den Händen die Zehen berühren. Es gelingt ihr nur mit Mühe, die rechte Schulter tut ihr weh. „Hilfebedarf bei den unteren Extremitäten“, schreibt Keller. Anschließend soll sie einmal durchs Zimmer laufen. Mehr noch als ihr unsicheres Gangbild beunruhigen den Prüfer die vielen Teppiche in der Wohnung. Vor allem eine Brücke im Durchgang vom Wohnzimmer zur Diele definiert er als Stolperfalle. Sein dringender Rat: ersatzlos entfernen. Die alte Dame stimmt ihm sofort zu, doch er rechnet nicht ernsthaft damit, dass sie seiner Empfehlung folgt.

Plötzlich fängt Anna Fernandez an zu weinen. Keller fragt sie behutsam, ob sie oft traurig sei. Sie verneint. Doch die Nachbarin sagt, dass es mehr geworden sei. Der Sohn melde sich nur selten, die Familie lebt in Spanien. Bei der Frage nach den Enkelkindern entspannen sich Fernandez’ Gesichtszüge wieder. 22, 19, 14 und neun Jahre alt seien sie, antwortet sie schnell und sicher. Im vergangenen November sei sie zuletzt in Spanien gewesen, jetzt schaffe sie das nicht mehr, sagt sie. Wieder fließen Tränen. Als der Krankenpfleger das Wort „Depression“ ausspricht, nickt sie stumm.

An dieser Stelle wäre die Prüfung nach dem aktuell gültigen Begutachtungsverfahren beendet. Nun müssen die MDK-Gutachter aus den teilweise spärlichen Informationen den „Fremdhilfebedarf“ ermitteln und daraus berechnen, bei welcher Tätigkeit der Versicherte wie viele Minuten Hilfe, also Pflege, benötigt. Sebastian Keller erklärt der Versicherten noch einmal, was es mit der Studie auf sich hat, und sagt, dass er ihr noch ein paar weitere Fragen stellen möchte. Etliche Punkte kann er vom ersten Gespräch übertragen.

Doch künftig geht es neben einer stärkeren Berücksichtigung medizinischer Aspekte auch um Fragen zur Fähigkeit der Selbstversorgung, zu psychischen Auffälligkeiten, zur Gestaltung des Alltagslebens sowie zu Aktivitäten und der Möglichkeit, noch am sozialen Leben teilzunehmen. Für Anna Fernandez bedeutet dies die Erkenntnis, dass sie Hilfe beim Treppensteigen benötigt und ihr Physiotherapie vermutlich guttun würde. Sie möchte auch gern wieder zum spanischsprachigen Gottesdienst gehen, doch die Gemeinde ist weit entfernt in Wittenau ansässig. Wichtig wären für sie folglich neben der Hilfe im Haushalt und beim Duschen ein Begleitdienst sowie – ganz simpel – ein Rollator. Für den solle sie ihren Hausarzt so schnell wie möglich um eine Verordnung bitten, schärfen Czaja und Keller der Versicherten ein. Auch wenn die Unterschiede zwischen den beiden Verfahren vielleicht nicht bei jedem Versicherten sofort für Laien erkennbar sind, geht es bei der Einführung eines neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs um weit mehr als um kleine Korrekturen. Die bisherige Unterscheidung zwischen Pflegebedürftigen mit körperlichen Einschränkungen und jenen mit geistigen und psychischen Defiziten, also insbesondere Demenzkranken, soll nach den Plänen der Bundesregierung wegfallen. „Im Zentrum steht der individuelle Unterstützungsbedarf jedes Einzelnen. Dadurch wird die Pflegeversicherung auf eine neue Grundlage gestellt“, schreibt dazu das Bundesgesundheitsministerium. Um Leistungsverbesserungen finanzieren zu können, sollen die Beiträge zur Pflegeversicherung um weitere 0,2 Prozentpunkte angehoben werden.

Statt der bisherigen drei Pflegestufen soll es künftig fünf Pflegegrade geben, die der individuellen Pflegebedürftigkeit besser gerecht werden sollen. Ausschlaggebend dafür, ob jemand pflegebedürftig ist, soll der Grad der Selbstständigkeit sein: Was kann jemand noch alleine und wo benötigt er Unterstützung? Bei dem neuen Begutachtungsverfahren wird nicht wie bei der bisher geltenden Methode die Zeit gemessen, die zur Pflege des jeweiligen Menschen durch einen Familienangehörigen oder eine andere Nichtfachkraft benötigt wird. Stattdessen werden Punkte vergeben, die abbilden, wie weit die Selbstständigkeit eines Menschen eingeschränkt ist. Anhand der Ergebnisse der Prüfung werden die Pflegebedürftigen einem der fünf Pflegegrade zugeordnet.

Vor der Einführung des neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs soll sichergestellt werden, dass sich das neue Begutachtungssystem in der Praxis bewährt und auch tatsächlich zu Verbesserungen bei den Pflegebedürftigen führt. Deshalb prüfen Mitarbeiter des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung wie Sebastian Keller in einem Modellprojekt Versicherte doppelt. Die physiologischen Abfragen würden nicht mehr so differenziert sein wie bisher, erläutert Keller einen Unterschied. Die zentrale Frage sei die der Selbstständigkeit. Die Organisation des Alltags lässt den Pflegebedürftigen künftig mehr Freiheiten – zumindest in der Theorie. Das soll auch die Prüfungen entspannter machen, weil die Menschen nicht mehr so detailliert über sehr private oder intime Dinge wie das Waschen und Anziehen sprechen müssen.

„Es ist ein Kraftakt“

Der Verzicht auf die Minutenpflege soll auch helfen, den ewigen Streit mit Pflegediensten um Zeiterfordernisse und die entsprechende Vergütung von Pflegeleistungen zu beenden. Und vielleicht könnte das neue System helfen, Absurditäten zu vermeiden, wie sie Gesundheitssenator Czaja schilderte: Der Gesundheitszustand eines Pflegebedürftigen hatte sich verschlechtert, der Mann wurde bettlägerig. Bei einer Nachprüfung sollte festgestellt werden, ob ihm eine höhere Pflegestufe zuerkannt werden könnte. Doch die Angehörigen hatten für ihn einen Toilettenstuhl gekauft, der neben dem Bett stand. Folglich konnte der Prüfer die Gänge zur Toilette, bei denen der Mann zuvor Hilfe benötigt hatte, für die Minutenpflege nicht mehr anrechnen. Der Mann erschien also laut Prüfbericht weniger pflegebedürftig als vorher.

Die jetzigen Prüfungen im Rahmen der Studie sollen zeigen, dass der künftige Pflegebedürftigkeitsbegriff und das neue Begutachtungsverfahren besser sind als die Vorgänger. Noch ist nicht im Detail festgelegt, wie die Reform ausgestaltet werden kann und noch bestehen Zweifel. In Deutschland sind etwa zwei Millionen Menschen pflegebedürftig. In einem früheren Modellprojekt wurden bereits 2500 Versicherte auch nach dem neuen Verfahren begutachtet, nun kommen noch einmal 2000 hinzu. Kann man diese Beispiele hochrechnen auf zwei Millionen Pflegebedürftige?

Diese Frage beschäftigt selbst Bundeskanzlerin Angela Merkel (CDU). Kein Pflegebedürftiger solle künftig schlechter gestellt sein als bisher, das ist die Maxime der Großen Koalition. „Es ist ein Kraftakt“, bekennt der Gesundheitssenator. Es könne schon passieren, dass bei einem Versicherten der Grad der Selbstständigkeit relativ hoch ist, weil Freunde und Verwandte ihn unterstützen, aber trotzdem eine große Pflegebedürftigkeit besteht. Eine weitere Schwierigkeit: Man könne anhand des neuen Fragebogens zwar ermitteln, welchen Grad der Selbstständigkeit jemand zuerkannt bekommt. Aber wie viel Zeit einem Pflegedienst oder einem Angehörigen für welche Leistungen zugestanden wird und wie viel Geld er dann bekommt, das wisse man noch nicht, so Czaja. Immerhin zwei Milliarden Euro hat die Bundesregierung für die Einführung des neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs bereitgestellt. Das lässt auf eine gründliche Vorbereitung der Reform hoffen.

Anna Fernandez kann darauf nicht warten, ihr Hilfebedarf ist akut. Ob sie wohl eine Pflegestufe zuerkannt bekommt? Sebastian Keller gibt darauf keine Antwort. Er entscheide auch nicht, gebe lediglich eine Empfehlung ab. Dann muss er weiter. Vier andere Patienten warten an diesem Tag noch auf ihn.

(* = Name und Alter geändert)