Ärztepfusch

Berliner Kliniken gestehen ihre Fehler im Internet

Gebrochene Kunstgelenke, falsche Medikamente, ein falscher Schnitt bei der Operation - Medizinerpfusch kann lebensbedrohlich sein und Kliniken in Verruf bringen. 17 Berliner Krankenhäuser machen nun ihre Fehler transparent - für jeden auf einer Internetseite, aber anonym.

Der Patient mit dem gebrochenen Sprunggelenk wäre fast gestorben, weil ihm in einer Berliner Klinik ein falsches Medikament gespritzt wurde. Der Rettungsassistent reichte dem Notarzt nicht die Spritze mit der Arznei, die der Übelkeit vorbeugen sollte, sondern ein Medikament, das die Muskeln lähmt und zum Atemstillstand führen kann. Plötzlich kommen dem Assistent Zweifel, ob er das richtige Medikament gereicht hat. Er fragt nach und entdeckt seinen Fehler. Da liegt die leere Ampulle schon im Abwurfbehälter. Der Patient wird sofort künstlich beamtet. Nur weil die Verwechselung rechtzeitig bemerkt wurde, das Ärzteteam sofort reagierte, konnte Schlimmeres vermieden werden.

Mit solchen Beinahe-Unfällen und deren Vermeidung beschäftigen sich Berliner Kliniken schon seit längerer Zeit. Doch Anfang des Jahres ist es der Berliner Ärztekammer und dem Ärztlichen Zentrum für Qualität in der Medizin (ÄZQ) erstmals gelungen, ein regionales Fehler-Management-System einzurichten. Nun wurde das Projekt vorgestellt.

17 Berliner Krankenhäuser, darunter neun Vivantes-Kliniken, beteiligen sich an dem Projekt. Dass sich noch nicht alle der rund 100 Berliner Kliniken bei dem Fehler-Vermeidungs-Programm angeschlossen haben, liegt laut den Organisatoren daran, dass das Vorhaben erst angelaufen sei. Außerdem herrsche unter den Kliniken eine große Konkurrenz. Nicht jeder habe Interesse daran, dass der Konkurrent möglicherweise von den eigenen Fehlern erfahren könnte.

Das Risikomanagement in der Medizin, genannt CIRS (Critical Incident Reporting System) funktioniert wie folgt: Mitarbeiter berichten entweder handschriftlich oder per Online-Formular an einen zentralen Vertrauensmitarbeiter der Klinik über einen Beinahe-Schadensfall. Diese CIRS-Vertrauensperson anonymisiert den Bericht. Für betroffene Mitarbeiter entstünden daraus keine Nachteile oder Sanktionen.

Anonymisierte Berichte online

Anschließend wird das anonymisierte Protokoll für alle Mitarbeiter einsehbar ins Intranet gestellt. Aus dem Vorfall sollen Konsequenzen gezogen werden, damit solche Fast-Fehler künftig vermieden werden. Damit auch andere Kliniken von den Fehlern anderer im Sinne der Patientensicherheit profitieren, werden einzelne Fälle vom Netzwerk CIRS-Berlin auf die Homepage gestellt. Klinikmitarbeiter und Patienten können auch direkt an die Homepage des Netzwerkes schreiben ( www.cirs-berlin.de ) und Vorkommnisse in Kliniken oder Beinahe-Unfälle melden.

Auf der Berliner CIRS-Homepage stehen bisher 41 anonymisierte Berichte über Beinahe-Fehler in Kliniken. Berlins Ärztekammerpräsident Günther Jonitz erhofft sich von dem regionalen Fehler- und Lernsystem ein „gemeinsames Lernen der Kliniken über die Trägergrenzen hinweg“. Das System funktioniere nur, weil die Anonymität gewahrt sei und berichtende Mitarbeiter keine Nachteile fürchten müssten. Dazu hätten sich die Kliniken schriftlich verpflichtet.

Bei dem Patienten, dem ein falsches Medikament gespritzt wurde, kam die Fehleranalyse zu dem Ergebnis, dass die Ampullen ähnlich aussehen und die Beleuchtung im Raum schlecht sei. Durch eine gesonderte Lagerung ähnlich aussehender Arzneien sollen solche riskanten Verwechselungen nun vermieden werden.