31.10.12

Medizinethik

Gegen den Willen behandeln - oder sterben lassen?

Eine medizinische Versorgung gegen den Willen des Patienten ist nach einem Gerichtsurteil verboten. Doch Patienten nehmen Probleme oft selbst nicht wahr oder lehnen die Behandlung ab.

Von Fanny Jiménez

Zwangsbehandlung und Psychiatrie – bei diesen Worten kommen ungute Gefühle in der Magengegend auf. Das ist verständlich: Gegen den eigenen Willen behandelt zu werden, ist ein Eingriff in das Recht auf körperliche Unversehrtheit. So sah es auch das Bundesverfassungsgericht, als im vergangenen Jahr ein inhaftierter Straftäter Beschwerde einlegte. Ihm sollte zur Behandlung einer Persönlichkeitsstörung gegen seinen Willen ein Nervendämpfungsmittel gespritzt werden.

Das Gericht gab der Beschwerde recht. Es fehlten gesetzliche Regelungen dafür, wann eine Zwangsbehandlung zulässig sei und wann nicht. Die Patienten befänden sich in einer außerordentlichen Abhängigkeit. Ihre Schutzbedürftigkeit und Autonomie sei bisher nicht ausreichend gewährleistet worden.

Mitte dieses Jahres folgte die weitreichende Entscheidung des Bundesgerichtshofes. Seither ist die Zwangsbehandlung in der Psychiatrie verboten – bis gesetzliche Regelungen den verfassungsrechtlichen Anforderungen genügen.

Oft eine lebensrettende Maßnahme

Das allerdings kann dauern. Das Problem: Den Psychiatern fehlt es seitdem an einer rechtlichen Grundlage, was sie mit Patienten tun sollen, die sich nicht behandeln lassen wollen. Im Alltag der psychiatrischen Arbeit ist die Zwangsbehandlung eine oft lebensrettende Maßnahme für Menschen, die aufgrund ihres momentanen Zustandes nicht in der Lage sind, so zu urteilen, wie sie es sonst täten. Besonders jene, die schon gegen ihren Willen in einer akuten Krisensituation eingewiesen worden sind – weil sie eine Gefahr für sich selbst oder andere darstellen – lassen sich nur selten freiwillig behandeln.

"Wenn eine Patientin mit einer sehr schweren Essstörung – etwa mit 30 Kilogramm statt den für sie normalen 65 Kilogramm – eingewiesen wird, kommt sie aus dieser Hungerspirale nicht mehr allein heraus", erklärt Peter Falkai, Präsident der Deutschen Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde (DGPPN). "Ein Verhandeln mit der Patientin ist aber oft erfolglos, denn in diesem Stadium hat nicht nur der Körper extrem abgebaut, sondern auch das Gehirn." Sie würde sich zu Tode hungern, so Falkai.

Gefahr für Schizophrene und ihre Angehörigen

Früher habe man dann eine Magensonde gelegt, bis sich das Gewicht besserte und man wieder mit der Patientin verhandeln konnte. "Das geht jetzt nicht mehr", sagt Falkai. "Die Zwangsernährung ist erst dann erlaubt, wenn die Patientin das Bewusstsein verloren hat – ein Zeitpunkt, an dem eine Lebensrettung oft nicht mehr gelingt."

Auch bei psychotischen Patienten, die sich häufig verfolgt fühlen und Wahnideen entwickeln, ist es typisch, dass sie ihr Problem entweder selbst nicht wahrnehmen oder aber aus Angst und Abwehr jede Behandlung ablehnen. Gerade sie können aber sich selbst und andere gefährden.

Doch nicht nur bei Patienten, die sich einer Behandlung komplett verweigern, können Probleme auftreten. Auch solche, die bereits in Behandlung waren, können sich bei einer akuten Verschlechterung plötzlich querstellen.

Patienten im Wahnzustand

Ein Beispiel sei ein schizophrener Patient, der mit Neuroleptika seinen Alltag ganz gut bewältigen kann, aber nicht so emotional belastbar ist wie andere, sagt Falkai. Wenn großer Stress zu einem neuen Krankheitsschub führe, brauche der Patient oft mehr oder auch andere Medikamente, sei dann aber im Wahnzustand oft nicht dazu bereit, sie zu nehmen. "Wenn man ihn dennoch behandeln würde, wäre der größte Spuk nach einer Woche vorbei", so Falkai. "So aber muss man ihn so psychotisch wieder nach Hause schicken, wie er kam. Das ist eine große Gefahr für ihn selbst und eine ungeheure Belastung für die Angehörigen."

Bei den Ärzten bleibt das Gefühl, nicht alles in ihrer Macht Stehende getan zu haben – oder überhaupt nicht helfen zu können. "Das ist, als hätte jemand eine klaffende Wunde und sagt, er möchte damit durch die Welt wandern. Dann kleben Sie im besten Fall ein Pflaster auf diese Wunde und schicken denjenigen wieder weg", sagt Falkai. "Für die Ärzte ist dies immer scharf an der Grenze zur unterlassenen Hilfeleistung."

Psychiater wollen schnelle Regelung

Tatsächlich seien ihm vereinzelt Fälle bekannt, in denen Angehörige psychisch Kranker die behandelnden Ärzte genau deshalb verklagen. Doch denen sind die Hände gebunden. Die DGPPN hat deshalb ein Memorandum herausgegeben. Darin begrüßt sie die Entscheidungen der Gerichte, die Selbstbestimmungsrechte der Patienten zu stärken, macht aber darauf aufmerksam, wie dringend nötig eine schnelle gesetzliche Neuregelung der Voraussetzungen für die Zwangsbehandlung ist, sowohl auf Bundes- als auch auf Landesebene.

Die Entscheidung des Bundesgerichtshofes betrifft nicht nur die Psychiatrie. Wenn eine medizinische Behandlung gegen den Willen des Patienten auch dann nicht möglich ist, wenn dessen Fähigkeit zur Selbstbestimmung und freien Willensentscheidung eingeschränkt ist, so betrifft das auch viele physiologische Therapien – etwa die Behandlung von Patienten nach Schlaganfällen, Herzoperationen oder Hirnverletzungen.

Patientenvertreter anderer Meinung

Für Patientenvertreter ist eine Zwangsbehandlung grundsätzlich inakzeptabel und nur in bestimmten und gut geprüften Fällen eine Option. Kompromisse sind trotzdem denkbar. Mehrstufige Behandlungspläne mit einer Zwangsbehandlung als letzter Option, genaue Dokumentationen im Behandlungsprozess oder externe Gutachten im Einzelfall könnten die Rechtsunsicherheit reduzieren und Risiken für Patienten und Angehörige vermeiden, ohne die Grundrechte Betroffener zu unterwandern.

Die für die Ärzte entstehenden Unsicherheiten und Einschränkungen sind nur eine Facette des Problems – der Leidensdruck der Patienten und ihrer Angehörigen ist die andere und langfristig problematischere. Denn die klaffenden Wunden der Patienten bleiben, auch wenn sie zwischenzeitlich ohne psychiatrische Hilfe zu heilen scheinen. "Wenn man Glück hat, vernarben diese Wunden irgendwann", sagt Falkai. "Aber viele psychische Erkrankungen sind chronisch. Bleiben sie unbehandelt, führen sie auf Dauer zur Veränderung des Gehirns – und so zu einer bleibenden Veränderung des Menschen."