An der Gesundheitsprämie könnte Rösler scheitern

Politik ist stets ein Kampf um die Meinungshoheit. Und weil man damit nicht früh genug anfangen kann, hat Karl Lauterbach sich schon an den Schreibtisch gesetzt. Der SPD-Gesundheitspolitiker hat ausgerechnet, was eine mögliche Gesundheitsreform der neuen Bundesregierung kosten könnte - und kommt zu einem besorgniserregenden Ergebnis: Mehr als 35 Milliarden Euro müsste der Staat auftreiben, um die Pläne von Union und FDP umzusetzen. Es gehört wenig Fantasie dazu, um zu erkennen, dass das zu teuer ist. Vor allem, wenn der Staatshaushalt tiefrot ist.

Nun kann man einwenden, dass Lauterbach ein Gegner der Gesundheitsprämie ist, die der neue FDP-Gesundheitsminister Philipp Rösler einführen möchte. Er ist also befangen. Man kann auch sagen, dass Lauterbachs Zahlen nicht immer seriös sind. Schließlich hat er für seine Zwecke immer irgendwelche Daten parat. Man kann Lauterbach zudem entgegenhalten, dass die neue Bundesregierung noch gar keine konkreten Pläne auf den Tisch gelegt hat, deren Kosten sich berechnen ließen.

Im Koalitionsvertrag haben Union und FDP lediglich vereinbart, die Krankenkassen künftig mit "einkommensunabhängigen Arbeitnehmerbeiträgen" zu finanzieren, "die sozial ausgeglichen werden". Das ist nichts anderes als die Gesundheitsprämie, die die Union vor mehr als fünf Jahren gefordert hat. Kopfpauschale gegen Bürgerversicherung - der ideologische Grabenkrieg könnte ein Comeback erleben. SPD, Linke, Grüne, Gewerkschaften und Sozialverbände werden gegen die schwarz-gelbe Koalition Stimmung machen. Die CSU, die eine Prämie ebenfalls ablehnt, wird "friendly fire" aus den eigenen Reihen beisteuern. CDU und FDP haben bisher nichts, womit sie sich verteidigen könnten. Die Experten, die ein Konzept erarbeiten sollen, werden frühestens in einem halben Jahr fertig.

Dabei ist das Thema längst diskutiert worden. Eine Studie für die gewerkschaftsnahe Hans-Böckler-Stiftung listet nicht weniger als ein Dutzend Modelle auf, die eine Kopfprämie beinhalten, darunter Vorschläge von Union und FDP. Alle diese Vorschläge laufen darauf hinaus, dass alle gesetzlich versicherten Bürger keine einkommensabhängigen Beiträge mehr zahlen, sondern jeden Monat dieselbe Summe an ihre Krankenkasse überweisen. Wer sich diese Prämie nicht leisten kann, soll einen sozialen Ausgleich bekommen.

Dahinter steht der Gedanke, dass das Risiko, krank zu werden, und die Behandlungskosten für alle Bürger theoretisch gleich sind - egal wie viel sie verdienen. "Brot kostet für Gutverdiener ja auch nicht mehr", sagt der FDP-Gesundheitspolitiker Heinz Lanfermann. Vor allem aber sollen die steigenden Gesundheitskosten nicht mehr dazu führen, dass sich automatisch die Lohnkosten der Unternehmen erhöhen. Außerdem soll die Umverteilung zwischen besser und schlechter verdienenden Versicherten nicht mehr innerhalb der Krankenversicherung stattfinden, sondern im Steuersystem. Das ist alles zweifellos sinnvoll. Die Frage ist, ob sich die Ziele nicht auch anders - und weniger aufwendig - erreichen lassen als mit einer so grundlegenden Reform, wie die neue Koalition sie plant. Und vor allem, ob andere Reformen nicht wichtiger wären.

Das fängt mit dem ökonomisch wichtigsten Ziel der Prämie an, der Entkopplung der Arbeits- von den Gesundheitskosten. Faktisch ist dieses Ziel schon jetzt erreicht, denn der Arbeitgeberbeitrag zur gesetzlichen Krankenversicherung ist seit dem Start des Gesundheitsfonds zu Beginn dieses Jahres bei sieben Prozent festgeschrieben. Das erklärt übrigens auch, weshalb die Arbeitgeber in dieser Wirtschaftskrise keine Lohnnebenkostendebatte führen.

Geringverdiener müssten subventioniert werden

Ein weiterer Knackpunkt: die Umverteilung. Derzeit wird der Höchstbeitrag in der Krankenversicherung beim Monatseinkommen von 3600 Euro fällig. Wer mehr verdient, muss nicht mehr zahlen. Ein System mit einer Gesundheitsprämie würde dagegen dazu führen, dass das gesamte Einkommen aller Versicherten bei der Verteilung der Lasten berücksichtigt würde. Denn die Einkommensteuer kennt, anders als die gesetzliche Krankenversicherung, nach oben keine Bemessungsgrenze.

Gutverdiener würden daher durch die einheitliche Prämie zunächst entlastet, weil die geringer ist als ihr derzeitiger Kassenbeitrag. Geringverdiener müssten dagegen subventioniert werden, damit sie sich die Prämie leisten können. Um aber die nötigen Summen für diesen sozialen Ausgleich zusammenzubekommen, müsste es Leistungskürzungen geben oder irgendwoher Effizienzgewinne. Als dritte Möglichkeit blieben nur höhere Steuern für Gutverdiener - eine höchst unpopuläre Angelegenheit. Und zudem schwer vorstellbar bei einer Bundesregierung, die sich verpflichtet hat, die Belastung der Bürger zu senken.

Die Summen für diesen Ausgleich - hier kommt SPD-Politiker Lauterbach wieder ins Spiel - wären erheblich. Selbst CDU und CSU haben schon einmal ausgerechnet, dass man für ein komplettes Prämiensystem 26 Milliarden Euro brauchte. Wohlmeinendere Kalkulationen für ein kleineres Prämiensystem ergeben immer noch mindestens zehn Milliarden Euro. Der CDU-Gesundheitspolitiker Jens Spahn versucht deshalb erst gar keine Illusionen aufkommen zu lassen und sagt, es gehe um "Evolution statt Revolution". Die Gesundheitsprämie sei zwar grundsätzlich erstrebenswert, aber wie groß der erste Schritt in diese Richtung ausfallen werde, hänge vom Zustand des Bundeshaushalts ab.

Sollte die Politik ihren Mut anders verwenden?

Sein FDP-Kollege Lanfermann sieht dieses Problem zwar auch, will sich aber noch nicht von dem Reformplan verabschieden, zumal die FDP noch ganz anderes mit der Krankenversicherung vorhat. Man müsse das System grundsätzlich infrage stellen, sagt Lanfermann und verweist darauf, dass die FDP über ein Prämienmodell eine Angleichung von gesetzlichen und privaten Versicherungen anstrebe. Das hieße, dass es eine Grundversorgung gibt, Zusatzversicherungen und Selbstbeteiligungen.

Tatsächlich entspräche das in etwa den Vorschlägen, die vor Jahren von den Ökonomen im Sachverständigenrat zur Begutachtung der gesamtwirtschaftlichen Entwicklung gemacht wurden. Die Experten bezeichneten ihr Modell damals als "grundlegendste und weitreichendste Reform der letzten Jahrzehnte, zu der die Politik Mut und Entschlossenheit benötigt".

Es gibt inzwischen allerdings nicht wenige Experten, die meinen, die Politik solle ihren Mut für wichtigere Reformen verwenden als für die Einführung einer Gesundheitsprämie. Jonas Schreyögg zum Beispiel, Gesundheitsökonom an der Ludwig-Maximilians-Universität München, meint, Krankenkassen und Ärzte müssten noch mehr Möglichkeiten bekommen, Einfluss auf die Ausgaben des Gesundheitssystems zu nehmen.

Vor allem chronisch Kranke, die für mehr als die Hälfte der Ausgaben verantwortlich sind, könnten besser versorgt werden: "Gutes Versorgungsmanagement führt zu erheblichen Einsparungen im ambulanten Bereich", sagt Schreyögg, der auch glaubt, dass die Deutschen noch immer zu häufig zum Arzt laufen. Derart weitreichenden Ansichten allerdings hat die Kanzlerin längst eine Absage erteilt. Auch künftig würden bei der Gesundheit Starke für Schwache aufkommen, sagt Angela Merkel: "Darauf können sich alle Versicherten verlassen."